守护 “看病钱”的智能防线：一文读懂医保基金智能监管 “两库”

截止6月16日，国家医保局已经公开发布15批智能监管“两库”规则和知识点。

01/什么是医保基金智能监管 "两库"？

医保基金智能监管 "两库"，指的是知识库和规则库：

知识库是智能审核监控所需的知识和依据，包括法律法规、政策规范、医学药学知识、管理规范等。它告诉我们“什么是对的”，比如某种药品的适应症是什么。

规则库是基于知识库对违法违规行为划出的“红线”。它告诉我们"什么不能做"，比如不能超适应症用药。

“两库”是智能监管的工作核心，通过运行规则、调用知识，发挥了提示提醒作用。定点医药机构可以将智能监管“两库”置于本机构智能提醒等信息化系统中，也可以对接医保部门智能监管系统事前提醒功能模块，对医保基金使用行为开展自动提醒和自查自纠，将不合规的行为消除在“萌芽”阶段，从源头上减少使用医保基金违法违规行为发生。

02/"两库"具体如何应用？

"两库" 依托全国统一的医保信息平台运行，国家医保局将“两库”规则和知识点置于医药机构智能提醒等信息化系统，并对接医保部门智能监管系统后，智能审核和监控系统得以运行，通过运行规则、调用知识，发挥了提示提醒作用，构建了事前提醒、事中审核、事后监管三位一体的全流程闭环监管体系。

比如儿童用的药，只能给儿童开，假如开给成人，系统就会通过年龄和儿科药的逻辑校验，发现违背这一逻辑，就会对这一现象自动发出预警。医保经办机构每天每一笔结算都要应用智能审核和智能监控“两库”进行审核，发现疑点、查出问题。医疗机构可以通过智能监控，对医务人员明显违规的行为进行自动提醒和拦截，对可疑违规行为进行实时提醒。

03/十四批 "两库" 全梳理

国家医保局自2025年5月23日发布第一批"两库"以来，坚持"成熟一批、发布一批"的原则，截至2026年6月16日已累计发布十五批，覆盖了医保基金使用的各个关键环节。

今年2月，医疗保障基金智能监管规则库、知识库（2025 年版）正式出版发行，收录了前8批规则及对应知识点。本书全量收录了国家版智能监管规则和知识点，包括智能监管规则88类，知识点24.7万条。所有知识点均已对应到医保编码，各级医保部门和定点医药机构能够直接部署应用到系统中。赋能广大定点医药机构，积极推动事前提醒在定点医药机构落地应用，在医务人员诊疗过程中即可实现对违反刚性约束类基金使用规定的违规行为进行自动提醒、预警和拦截，帮助医务人员更好了解和掌握医保基金监管规则，助力定点医药机构提升自我管理。

04/"两库" 现阶段应用情况与数据成效

"两库" 全面应用以来，已经在全国各地取得了显著成效，医保基金监管效率和精准度大幅提升，定点医药机构主动合规意识明显增强。2025年国家医保信息平台累计接入102.73万家定点医药机构，实现了全国定点医药机构全覆盖；全国医保系统共追回医保基342亿元，其中通过智能监管子系统挽回医保基金损失30亿元。 

结语

医保基金智能监管 "两库" 的建设和应用，是我国医保监管方式的一次革命性变革。它不仅解决了传统"人海战术"监管效率低、覆盖面窄、精准度差的问题，更重要的是推动了监管理念向服务与监管并重的转变。"两库"通过事前提醒帮助医务人员规范诊疗行为，避免因不熟悉政策而产生的无意违规；通过明确的规则和标准，让医保基金使用更加透明、更加公平。

未来，国家医保局将继续分批次发布 "两库" 规则和知识点，逐步覆盖所有药品、医疗服务项目和医用耗材技术深度融合：进一步融合人工智能、大数据、区块链等技术，提升异常行为识别的精准度和智能化水平，构建起更加严密、更加高效、更加智能的医保基金监管体系，让医保制度更加公平、更可持续地惠及每一个人。