50%到10%，一扇窗户引发的赔偿巨变医院做错了什么丨医法汇

作者：医法汇

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案情简介

患者吕女士（81岁）因右侧头痛到县医院就诊，被诊断为神经性头痛、三叉神经痛、肺部感染、右下足软组织感染、高血压2级、双下肢静脉曲张等被收入院治疗。长期医嘱有按内科常规护理、Ⅱ级护理、病重等内容。住院期间由其子女轮流照料，一般在每天的上午9时左右送早点到病房，待母亲打完针后，大概上午11时离开，中饭、晚饭则由亲属送饭或安排医院食堂送饭。住院第11日上午9时30分许，其子来到病房后发现患者不在且向护士、医师等医院工作人员问询无果后又到医院各处寻找。在找寻无果后，其又于上午11时10分许返回病房查看，其发现卫生间窗户处于半开状态，遂探出身子往下查看，发现患者躺在地面花坛边。

患方报警处理，经调查排除他杀可能。患者系于住院第10日中午12时30分左右，借助其事先放置于病房卫生间蹲位上的一张座椅翻窗坠楼身亡。该病房卫生间窗户系推拉窗，宽约800㎜，开启行程约400㎜，在一年前统一安装行程限位器后的开启行程被限制在约150㎜，事发时该扇窗户有一处限位器已经缺失。患者家属认为，县医院存在过错，造成患者坠楼身亡，起诉要求赔偿各项损失共计33万余元。

法院审理

法院查明，患者护理记录单中仅有6天12次的护理记录，其中前7天的记录均有“患者神志清楚，精神差”的记载，且有护理人员告知其注意休息、合理膳食、安心配合医生治疗等内容的处理记载；没有告知患者家属的记载。坠楼当日的3次记录及发现患者坠楼当日00:0的记录均只有“护士查房时发现患者不在病房及病区内”的记载；没有相关处理措施的记载。整个记录中没有患者离院的记载。

一审法院认为，患者从八楼卫生间的窗户坠亡，医方虽然安装了窗户行程限位装置，但在安装之后却没有严格执行检查、报告及维修与处置等强制性要求，在患者病房卫生间窗户的一处行程限位装置缺失后未能及时发现并修复，以致留下了安全隐患。护理记录可以确认护理人员对患者的巡视远未达到每2小时1次的要求，并且未及时采取寻找或者通知患者家属等任何有效应对措施。医方护理行为不规范且不能证明自己没有过错，依法可以推定医方不规范的护理行为与患者坠楼身亡之间存在法律上的因果关系。认定县医院承担50%的责任，判决赔偿患方各项损失共计15万余元。

医方不服，提起上诉。认为患者在实施爬窗户跳楼的过程中，用强力破坏了该限位装置然后实施跳楼，法院武断的认为该人为损坏为缺失毫无依据。即使该限位装置缺失，也不会导致患者死亡后果。医方提供了巡视记录，证明患者坠楼前已按规定巡视，患者坠楼后，当晚院方人员以为其回家了，此时巡视对其坠亡无实际意义。患者故意实施跳楼行为，导致自身坠亡，医院不应承担责任。

二审法院认为，患者的损害后果实质上不是医院的医疗行为本身造成，而是经营场所安全保障义务问题。医方虽然存在未尽到安全保障义务，但在能够基本满足安全保障情况下，苛求其还要承担超出一般认知性、难防范性的安全保障，既不科学，也不合理。本案中患者个人原因坠亡，医方难以防范，其安全保障义务的不足与患者自身原因相比，显然是较为轻微的，故医方应当承担的责任比例，应当与其过错相适应，确定其应承担10%的赔偿比例，改判赔偿患方各项损失共计3万余元。

法律简析

分级护理制度是我国医疗机构护理管理的核心制度之一。分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理，分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。二级护理的具体护理要点包括以下五个方面：第一，每2小时巡视患者，观察患者病情变化；第二，根据患者病情，测量生命体征；第三，根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；第四，根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；第五，提供护理相关的健康指导。其中，每2小时巡视患者是二级护理的核心要求之一，也是本案中争议最为集中的问题之一。

护理巡视义务是医疗机构护理人员根据分级护理制度的要求，按照规定的频次对患者进行巡视观察，以及时发现患者病情变化、保障患者安全的法定义务。违反该义务的法律后果，在医疗损害责任纠纷中主要表现为医疗机构过错的认定。根据《民法典》第一千二百二十二条第一项的规定，医疗机构违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，推定医疗机构有过错。分级护理指导原则作为卫生行政部门发布的部门规章，其关于护理巡视频次的规定属于“规章以及其他有关诊疗规范的规定”的范畴。因此，如果医疗机构的护理人员未按照分级护理指导原则的要求进行巡视，可以依法推定医疗机构存在过错。

本案中，长期医嘱明确为“Ⅱ级护理”，但同时又有“病重”的医嘱。“病重”意味着患者生命体征存在不稳定风险或潜在恶化可能，病情具有一定的严重性和复杂性，需要更密切的观察。这就对护理提出了更高的要求，即虽然形式上是二级护理，但基于“病重”的病情判断，护士在巡视和评估时，应投入更多的临床关注。一审法院正是基于上述思路，认定护理记录可以确认护理人员对患者的巡视远未达到每2小时1次的要求，并且未及时采取寻找或者通知患者家属等任何有效应对措施，从而推定医方存在过错。

与医疗损害责任不同，安全保障义务来源于《民法典》第一千一百九十八条：“宾馆、商场、银行、车站、机场、体育场馆、娱乐场所等经营场所、公共场所的经营者、管理者或者群众性活动的组织者，未尽到安全保障义务，造成他人损害的，应当承担侵权责任。”医院作为向不特定公众提供医疗服务的经营场所，其管理者负有在合理限度范围内，保护进入其场所的人员免受人身、财产损害的义务。安全保障义务的核心在于对场所物理环境和组织管理秩序的风险控制，其客体是场所及组织活动本身的风险，而非诊疗的专业技术风险。对于医疗机构而言，安全保障义务具有双重属性：

一方面，医疗机构作为提供医疗服务的专业机构，其安全保障义务与医疗服务的提供密切相关，涵盖医疗、护理、药品供应、治疗、诊断检查等各个方面；另一方面，医疗机构作为公共场所的管理者，其安全保障义务又具有一般公共场所管理义务的属性，包括对其建筑物、设施设备的安全维护、对危险区域的警示提示、对突发事件的应急处置等。例如，地面湿滑导致摔倒、电梯故障致人受伤、照明不足引发事故、安保缺失导致第三方暴力侵害等，均属于违反安全保障义务的典型情形。

本案中两类义务发生侵权竞合时，损害后果由多重不作为行为共同引发，一审法院未作区分，统一适用医疗损害过错推定规则，将设施缺陷、护理违规全部认定为诊疗管理过错，均等划分原因力；二审法院则注重平衡医患双方的利益，在保护患者权益的同时，也充分考虑了医疗机构的管理能力和患者的自身过错，严格区分归责路径，诊疗护理违规适用过错推定，场所设施安保瑕疵适用一般过错责任，分开评价两项过错对死亡结果的作用程度，最终形成50%与10%的责任比例差异。

医疗质量安全管理的核心宗旨，是全方位保障住院患者生命健康安全。每一项护理操作、每一次设施巡检、每一份文书记录，均直接关联患者人身安全与医院法律风险。唯有严格依照法律法规、部门规章、诊疗规范落实全流程安全管理，才能真正守住医疗质量安全底线，充分保护每一位住院患者的生命安全与合法权益。

（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）