患者死亡拒尸检，法院仍判医院全责，赔偿81万！丨医法汇

作者：医法汇

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案情简介

患者舒先生（53岁）因病到中医院肛肠科住院治疗，入院诊断：肛周脓肿（左侧骨盆直肠间隙脓肿），次日在局麻下进行肛周坏死性筋膜炎清除术，术后一周死亡。中医死亡诊断：肛痈病、湿热下注症、痔病；西医死亡诊断：肛周坏死性筋膜炎、大腿坏死性筋膜炎、脓毒症休克、混合痔（内痔Ⅱ期）、慢性肾脏病5期、肾性贫血、电解质代谢紊乱；死亡原因：脓毒症休克、呼吸循环衰竭。患者家属签署尸检意见书，不同意尸检。

患者家属认为，医方对患者极端不负责任，采取治疗方法错误，把本来能治愈的常见病，却把受害人治死，起诉要求赔偿各项损失共计96万余元。

法院审理

电子病历鉴定意见认为，患者在医院住院期间的电子病历数据存在超出时限要求，数据内容有修改、新增和删除，数据时间逻辑异常和数据不完整等不符合《电子病历应用管理规范（试行）》规定的情形。鉴定意见如下：1．经现场取证调查发现某某医院的电子病历中无护理记录电子数据，但软件系统采购合同中有护理电子病历和护理管理模块。电子病历数据不完整。2．患者在医院住院期间的电子病历数据存在超出时限要求（共12条记录），数据内容有修改、新增和删除（共30次），数据时间逻辑异常（共29条），数据不完整（2条）的问题，综合认定该电子病历数据不真实。

一审法院认为，案涉病历存在模块缺失、电子病历数据不完整、数据时间逻辑异常、修改超时限等严重问题，已足以导致医疗机构过错与患者损害结果间的因果关系鉴定不能，故对医院的死因鉴定申请不予支持。在此情形下，依法应由医院承担不利后果，医院应承担全部赔偿责任，判决赔偿患方各项损失共计81万余元。

医患双方均不服，提起上诉。患方认为，医院除了应当赔偿各项经济损失外，必须在报刊上进行赔礼道歉。医方认为，患者死因不明，不具备进行过错推定的法定条件。一审法院对电子病历鉴定意见中医院给出的具体解释也没有任何评判，患者死亡率极高的原发病也没有进行评判，患方不同意尸检导致死因不明没有进行评判，而直接推定医院承担100%的赔偿责任。属于认定事实不清，适用法律错误。

二审法院认为，鉴定目的是就医院诊疗过程中形成的电子病历数据的真实性、完整性进行鉴定，最终认定本案所涉电子病历数据不真实，医院虽提出异议，但并未提交充足证据证明。本案为医疗损害责任纠纷，患方所受的损害已通过赔偿损失及精神损害抚慰金的形式予以救济，其主张公开赔礼道歉，不应予以支持。判决驳回上诉，维持原判。

法律简析

在医疗技术飞速发展的今天，电子病历已逐步取代手写病历，成为记录诊疗过程、保障患者安全、维护医患双方权益的核心载体。电子病历是病历的一种记录形式，指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，包括门（急）诊病历和住院病历。在医疗损害责任纠纷诉讼中，电子病历作为现代医疗信息化的核心产物，其与纸质病历具有同等法律效力，是认定医疗机构诊疗行为是否合规、有无过错及因果关系的核心证据。其证据效力的核心在于真实性、完整性、可追溯性，这是电子病历作为诉讼证据的法定前提，也是医疗机构履行病历管理义务的核心要求。

医疗机构使用电子病历系统进行病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。应当完善电子病历信息系统分级管理制度，规范电子病历的建立、记录、修改、保存、传输等各环节工作流程，以及使用、管理的权限范围。建立电子病历信息使用长效监管机制，预防并及时处置不合理调阅、使用、转发电子病历信息等情形，确保电子病历信息使用合法合规、安全可控。然而，技术的进步也带来了新的挑战。电子病历的便捷修改功能在提高病历书写效率的同时，也为不当修改甚至恶意篡改提供了技术可能。与纸质病历的物理修改痕迹不同，电子病历的修改如果缺乏有效的技术监管和制度约束，可能在表面上看似天衣无缝，却在底层数据中留下蛛丝马迹。正是这些底层数据的异常，成为了本案中鉴定机构认定电子病历数据不真实的关键证据。

本案中，鉴定意见显示，数据内容存在修改、新增和删除共计30次。虽然《电子病历应用管理规范（试行）》并未绝对禁止病历的修改，但修改必须满足严格的条件：一是修改应当在规定的时限内进行；二是修改应当保留原始内容和修改痕迹；三是修改应当由具有相应权限的医务人员进行；四是修改内容应当与患者的实际诊疗情况相符。本案中高达30次的修改、新增和删除行为，且未能在诉讼中提供充分证据证明这些修改的合法性和必要性，使得法院有理由怀疑这些修改的真实目的。需特别注意的是，电子病历的修改痕迹与纸质病历的修改痕迹具有不同的法律意义。纸质病历的修改通常通过划线、签名等方式留下物理痕迹，而电子病历的修改痕迹则体现在系统日志、时间戳、版本控制等底层数据中。如果医疗机构无法提供这些底层数据，或者底层数据显示的修改行为不符合规范，就可能被认定为篡改。

医疗损害责任纠纷的基本归责原则是过错责任原则，在一般过错责任下，举证责任主要由患方承担。但由于医疗行为具有高度专业性、复杂性，患方往往难以直接证明医方过错，法律为此设置了过错推定的特殊规则，作为过错责任原则的补充，平衡医患双方的举证能力与诉讼地位。过错推定原则的核心法律效果是举证责任倒置，一旦存在法定的推定情形，直接推定医疗机构存在过错，医疗机构需举证证明自己无过错、诊疗行为与损害结果无因果关系，否则需承担不利后果。本案中，电子病历被鉴定为不真实、不完整，在此基础上，由于病历不真实导致医疗损害鉴定无法进行，无法通过鉴定明确医疗机构的过错程度和因果关系原因力，因此法院认定由医院承担举证不能的不利后果。

医疗损害责任纠纷本质上属于侵权责任纠纷，但其侵害的客体主要是患者的生命权、身体权、健康权，而非名誉权、荣誉权等人格利益。在医疗损害责任纠纷中，患者因诊疗过错遭受的损害主要是人身损害和财产损失，相应的救济方式主要是赔偿损失，包括医疗费、护理费、误工费、残疾赔偿金、死亡赔偿金和精神损害抚慰金等。赔礼道歉作为《民法典》规定的一种民事责任方式，通常适用于侵害名誉权、荣誉权、隐私权等人格权的场合，其功能在于恢复受害人的社会评价和精神利益。从司法实践来看，大多数法院认为，医疗损害责任纠纷中的损害主要通过赔偿损失和精神损害抚慰金予以救济，赔礼道歉并非必要的责任承担方式。只有在医疗机构的行为同时构成对患者名誉权、隐私权等人格权的侵害时，才可能支持赔礼道歉的诉讼请求。

（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）