「互联网+护理」质量管理新模式破解慢性伤口居家管理难题

我们今天先不聊具体的伤口怎么换药，也不聊护士怎么上门，我想请你把视角拉高，拉到一万米的高空，俯瞰一下我们当下的医疗体系。

你发现没有，这几年的医疗场景正在发生一个对比强烈的变动：一边是院内越来越多的高科技元素，手术机器人、AI读片、轨道送药，硬科技拉满；另一边是院外依然像传统的手工作坊，尤其是慢性伤口护理、居家康复等场景，极度依赖个体经验。

这就造成了一个悖论。麦肯锡健康研究院（MHI）于2026年2月发布的报告《国家健康：健康强则经济强》（《The health of nations: Stronger health, stronger economies》）中指出：「人口快速老龄化，糖尿病、心血管疾病、痴呆等慢性病患病率急剧上升。这场‘慢性病海啸’ 同时伴随着护理模式向居家与社区护理的大规模转移，而传统的线性、以医院为中心的服务模式，并非为大规模承接这类需求而设计。若不进行系统性重构，长期护理与居家护理需求的指数级增长，将压垮现有服务供给能力。」

你看，什么叫「线性、以医院为中心的服务模式」？就是过去我们认为，病人看完病回家，那就是「售后」了。但在老龄化社会，这根本不是售后，这是主战场。据统计，慢性伤口的全球感染率高达78.2%，这类患者如果让他们天天跑医院，那是医疗资源的极大浪费；如果不让他们跑，居家护理的质量又没法保证。

这就引出了一个管理学命题：当你面对的是一个需求极其分散、过程极其非标、结果性命攸关的服务场景时，你该怎么管？

毕马威在2022年发布的报告《医院卓越运营管理洞察系列（2022）》提到：「公立医院从‘规模扩张’转向‘质量与效率提升’，核心不再是单一技术壁垒，而是系统化管理、标准化流程、全周期服务体系的构建能力。」

这句话翻译过来就是：以前拼的是设备先不先进、专科能力强不强，现在拼的是医院能不能把核心能力变成一套标准化产品，精准地送到需要的人手里。

湖州市中心医院的实践，其实就是对这种核心能力的平台化、体系化开发。他们没有止步于搞个APP、派个护士这么简单，而是引入了一个经典的管理模型——SPO模型。SPO模型的精髓在于，从「结构（Structure）—过程（Process）—结果（Outcome）」三个维度对质量进行全面评估。

湖州市中心医院将SPO模型与「互联网+护理服务」模式有机结合，构建了基于SPO模型的慢性伤口「互联网+护理服务」质量管理体系，不仅显著提高了慢性伤口的治愈率和患者满意度，还形成了可复制、可推广的「湖州模式」。

「我们之所以选择把慢性伤口作为‘互联网+护理服务’的突破口，是因为我们在临床工作中深刻体会到这类患者的痛苦和需求。」湖州市中心医院护理部副主任李敏在健康界的案例分享中表示，「慢性伤口种类繁多、病因复杂，精准护理难度大。单一的家庭照护模式无法解决患者现存问题，基层医疗水平也无法满足日益增长的慢性伤口护理需求。对于复杂伤口，MDT团队协作机制也不完善。基于这些问题，我们决定将其作为一个项目制来开展，通过患者、护理人员、医院以及社会维度，来设定项目开展目标。」

怎么理解呢？简单来说，就是把原来那种「师傅带徒弟、凭感觉干活」的居家护理，基于SPO模型拆解成三个维度：

结构（S）上，怎么把医院、社区、甚至跨省的资源捏在一起？

过程（P）上，怎么让护士哪怕在偏远的农村，也能执行和三甲医院一样的操作标准？

结果（O）上，怎么证明你的服务不仅治好了伤口，还降低了全社会的医疗成本？

该体系分为三个实施阶段：

第一阶段（2023年1月—2023年6月）是管理体系的构建，在医院「1+8+3」紧密型城市健联体架构下，依托浙江省卫健委主导的浙里护理平台，采用SPO理论模型，针对慢性伤口患者，构建质量管理体系；

第二阶段（2023年7月—2024年6月）是管理体系的落地，通过「结构—过程—结果」三个维度的实践，对不同程度慢性伤口采取个体化护理决策，提高慢性伤口居家护理服务效能；

第三阶段（2024年7月—至今）是管理体系的优化拓展，根据患者服务需求，进一步向周边省市拓展服务范围，优化服务流程，实现慢性伤口「互联网+护理服务」标准化、智慧化、同质化发展。

五个方面着手

构建全方位保障体系

结构维度是质量管理体系的基础，它决定了服务提供的能力和水平。湖州市中心医院从完善管理组织架构、确定护理服务资质、健全服务制度流程、建立三级质控体系、落实多元培训方案五个方面入手，构建了坚实的结构保障体系。

1.完善管理组织架构

湖州市中心医院建立了「1个平台、3方联动、6大组织保障」的管理架构。「1个平台」即浙里护理平台系统；「3方联动」即患者、护士、医院三方联动；「6大组织保障」即医疗协作、信息支撑、财务支持、院感指导、后勤保障、政策支持。在医院内部，成立了由分管副院长领导，护理部牵头的「互联网+护理服务」管理委员会。委员会成员包括二级医院护理部主任、病区专科护士、社区卫生服务中心专科护士、二级医院分院专科护士，以及健联办、医务科、信息科、院感科、保卫后勤科、财务科等多部门负责人。这种多部门协作的模式，确保了「互联网+护理服务」的顺利开展。

同时，医院依托「1+8+3」紧密型城市健联体架构，将互联网+护理服务延伸至基层。「1」即集团医院本部；「8」即集团8个社区卫生服务中心（下辖50个服务站），包括龙溪、仁皇山滨湖、环渚龙泉、凤凰、康山、杨家埠、朝阳爱山、月河飞英；「3」即集团3家分院（国企办医/社会办医），包括交通医院（城中）、蜀山老年医院（城东）、中西医结合医院（城南）。这种架构实现了优质护理资源的下沉和共享，形成了「医院—社区—家庭」三级护理服务网络。

2.确定护理服务资质

为了确保「互联网+护理服务」的质量和安全，湖州市中心医院制定了严格的资质准入标准。在互联网服务平台方面，医疗机构可直接入驻开展，也可自主开发或第三方合作，但必须与浙江省互联网医院平台建立数据接口，实现实时监督。目前，医院全部入驻浙里护理平台。

在居家护理服务护士方面，要求具备5年以上工作经验和护师及以上技术职称，在派出医疗机构进行执业注册，通过统一组织的岗前培训。护理专科门诊护士则要求取得浙江省专科护士培训合格证，或具有副主任护师及以上职称且具有3年以上专科工作经历。

3.健全服务制度流程

湖州市中心医院制定了完善的「互联网+护理服务」管理制度体系，包括15项核心制度。同时，医院还制定了互联网+护理管理专业委员会工作职责，明确了专委会组长、核心组成员和病区专科护士的职责。

专委会在护理部指导下开展工作，全面负责互联网+护理管理专业委员会工作的运行和质量管理，制定年度工作计划并组织实施，制定培训计划，每半年对互联网+护理病区专科护士组织专科培训与考核，参与修订互联网+护理管理专科护理质量检查标准，并对专业委员会成员进行标准的培训，组织核心组成员每月对各病区进行一次互联网+护理质量检查、评价与反馈，定期召开核心组成员会议，总结前期工作，讨论并布置下阶段的工作重点，关注专业最新动态及进展，进行相应的研究和创新，引领专业发展。

此外，医院还制定了详细的服务流程，从患者出院评估、预约居家护理服务、签订知情告知、线上支付、分配人员、上门服务、满意度调查到电话随访，形成了完整的服务闭环。医院每两年修订一次服务管理制度，确保制度的时效性和适用性。

4.建立三级质控体系

为了确保「互联网+护理服务」的质量，湖州市中心医院建立了护理部—互联网+护理管理专业委员会—服务护士三级质控体系。护理部负责完善线上专科门诊、居家护理服务相关制度、流程，并将其纳入年度、月度考评，每月进行检查和监督，对存在的问题进行持续质量改进。互联网+护理管理专业委员会负责每月现场跟单，实地质量监督及控制，每月进行医院、健联体质控检查，每半年进行联合质量检查，做好问题汇总和整改。

医院制定了详细的《医院专科护理质量评价标准——互联网+护理管理》，从资质审核、服务控制、患者、护士知晓、专科管理五个方面设置了18项评价指标，包括互联网+护理线上咨询总次数、互联网+护理居家服务总次数、线上咨询回答专业严谨、居家护理服务流程执行规范记录完整、服务结束后3天内完成回访且回访内容全面等。

5.落实多元培训方案

湖州市中心医院制定了结构化的培训方案，通过线上线下理论培训、省级大咖专题讲座、相关学科医生和专科护士授课、专题工作坊培训、视频学习规范操作、居家服务「一对一」带教基层护士等多种方式，对护理人员进行全面、系统的培训。

「在专科护士上门的过程当中，我们会带着基层医院的护士共同进行居家上门服务，形成一对一的带教。」李敏说。

培训内容包括浙里护理平台操作方法（如何下单、接单、协助下单，服务信息记录方法，应急处理方法，一键报警功能）、互联网+伤口护理专业知识（伤口评估、伤口护理方法、敷料选择等）、互联网+伤口护理实践技能（实际案例分析与讨论、患者沟通与管理）、伦理法律与安全规范（医疗伦理与法律问题、数据安全与隐私保护）等。

培训时间安排为理论每两周一次，操作每月一次。培训效果评估包括理论考试（每季一次）、操作考核（半年一次），国家级、省级继续教育班采用现场考核，网络培训同步设置线上考核。考核合格者，由护理部颁发《互联网+居家护理普通伤口换药合格证书》，方可上岗开展相关服务。

打造全流程服务闭环

关键看这八点

过程维度是质量管理体系的核心，它直接决定了服务的质量和效果。湖州市中心医院从建立护理人员准入机制、全方位伤口评估、配套设施准备、制定决策与技术方案、实施多形式健康教育、落实记录与反馈、拓展服务人群、风险预警和控制八个方面入手，打造全流程的服务闭环。

1.建立护理人员准入机制

湖州市中心医院建立了严格的护理人员准入条件，要求从事「互联网+护理服务」的护士必须具备执业注册资格，符合省互联网+护理服务项目资质，参加岗前培训并且通过考核，在省卫生健康委平台备案，通过资质审核。同时，优先选择长期参与专科护理服务、具有丰富经验的专科护士作为核心成员。

2.全方位伤口评估

伤口评估是慢性伤口护理的第一步，也是最关键的一步。湖州市中心医院从患者因素、组织因素、伤口因素、教育因素四个方面进行全方位的伤口评估。患者因素包括并存疾病、免疫状态、疼痛影响、情绪变化、抑郁自卑、活动减少、社会隔离、缺乏教育/支持、依从性差、生活不能自理等。

组织因素包括伤口评估规范化流程、多学科协助机制、转诊路径、服务人员配置、伤口护理产品可及、信息化支持、持续质量监控等。伤口因素包括伤口的深度/大小、伤口的慢性程度、组织灌注（局部血供）、坏死组织、高细菌负荷（感染）、水肿、过度渗出、皮肤受损和屏障功能等。教育因素包括专业知识更新、操作技能实践、评估方法学习、健康行为引导、社会心理支持等。

在评估方法上，医院采用了ABCDEFGHI评估法：

A（Ask），询问伤口和患者病史、社会史、和诊疗目标；

B（Barriers），识别伤口愈合障碍，包括局部和全身因素；

C（Clean），清洁伤口；

D（Do），进行体格检查和开具相关的辅助检查；

E（Exposed），检查暴露的结构；

F（Factors），识别使得愈合过程复杂化的因素；

GH（Good Healing），应用好的愈合策略；

I（Involve）团队协作多学科参与。

3.配套设施准备

为了确保居家护理服务的规范和安全，湖州市中心医院成立了创面修复诊疗中心，统一了护士的服装和工作箱，规范了物品材料清单。同时，医院为护士购买了保险，配备了GPS轨迹定位和一键报警功能，建立了「黑名单」机制，上门服务全程录音，确保护士的人身安全。护士出门即记录行动轨迹，平台实时监控。

4.制定决策与技术方案

根据伤口评估结果，湖州市中心医院将慢性伤口分为常规慢性伤口、复杂慢性伤口和疑难慢性伤口三类，并制定了相应的护理决策图分层应对。

「我们建立了慢性伤口的护理决策图，即针对不同的伤口，应该怎么样继续进行有针对性的护理。比如说一些合并多种基础疾病的伤口，糖尿病合并血管病变，慢性肾病合并营养不良的一些伤口，是要引入MDT协作，通过对慢性伤口的评估，不同的层级由不同的人员来进行处理。」李敏介绍道。

对于常规慢性伤口，由接诊护士独立护理。常规慢性伤口是指超过正常愈合时间仍未愈合的伤口，包括压力性损伤、糖尿病足溃疡、血管性溃疡、创伤性慢性伤口（如烫伤）等。

对于复杂慢性伤口，由慢性伤口核心小组接诊，共同商讨制定护理方案。复杂慢性伤口是指由于多种因素交互作用，导致愈合过程受到严重阻碍、处理难度较大的伤口，包括合并多种基础疾病的伤口（糖尿病合并血管病变和神经病变的足溃疡、慢性肾病合并营养不良的伤口）、严重感染的伤口（坏死性筋膜炎或骨髓炎伤口）、神经功能障碍导致的伤口（脊髓损伤后截瘫患者的压力性损伤、周围神经损伤后的溃疡）等。

对于疑难慢性伤口，启动MDT团队协作处理，联合护理。疑难慢性伤口是指诊断困难、治疗棘手、愈合过程复杂且漫长的伤口，往往涉及多种因素相互交织，对患者的身心健康和生活质量造成严重影响，包括罕见病因导致的伤口（自身免疫性疾病或罕见遗传性疾病相关伤口）、多重耐药菌感染的伤口、放化疗后引起的伤口、特殊部位的伤口（头面部、会阴部重要器官附近的伤口）、大面积组织缺损的伤口等。

5.实施多形式健康教育

健康教育是慢性伤口护理的重要组成部分，它可以提高患者的自我护理能力，促进伤口愈合，预防复发。湖州市中心医院建立了「医院——社区——家庭」三位一体的健康教育体系，实施多形式的健康教育。

在出院前，医院采用医护联合集体宣教、「一对一」视频宣教、科普讲座等形式，对患者和家属进行健康教育。内容包括控制基础疾病、伤口观察和自评、伤口对症护理、运动康复指导、优化营养方案、心理调适等。

在出院后，通过居家健康指导、电话随访、微信沟通群等形式，持续为患者提供健康教育服务。同时，将患者纳入家庭病床管理，由社区护士进行上门服务，确保健康教育的连续性和有效性。

6.落实记录与反馈

湖州市中心医院利用浙里护理平台，实现了服务全过程的记录与反馈。在手机端，护士接单前查看患者提交的服务申请信息，电话联系患者，评估并记录患者基础疾病及伤口情况。

接单后，系统记录上门服务电话沟通过程、服务对话过程及后续医废处理。服务后，护士和患者双方进行互评，护士在48小时内进行回访。在电脑端，管理人员可以查看工单详情，包括通话录音、评估信息、服务记录、评价结果等，及时发现问题并进行反馈、整改，提高护理服务质量。

7.拓展服务人群

为了让更多的慢性伤口患者受益于「互联网+护理服务」，湖州市中心医院采取了多种措施拓展服务人群。医院在病区等「C位」设置易拉宝进行宣传，为护理专家制作二维码名片和展牌，方便患者扫码了解和预约服务。在出院记录中增加温馨提示，告知患者出院后如有护理需求，可关注医院微信公众号，点击上门护理或专家咨询，由护理专家提供专业的护理服务。

同时，医院实施计划护理，评估出院患者伤口情况，对潜在服务人群创建计划护理，以便患者出院后直接下单。「出院前，我们会评估患者的伤口情况，然后对一些潜在的服务人群创建计划护理，以方便患者在出院后就可以直接下单。」李敏说。

8.风险预警和控制

「互联网+护理服务」存在一定的风险，主要包括护士人身安全风险和患者医疗安全风险。对此，湖州市中心医院建立了完善的风险预警和控制机制。

针对护士人身安全风险，医院采取了以下措施：平台为护士购买保险；配备GPS轨迹定位和一键报警功能；建立「黑名单」机制；上门服务全程录音；加强居家服务应急培训；上门服务前做好充分评估，必要时联系核心成员协助，或启动 MDT 团队支持；常规和基层医务人员双人上门服务。

针对患者医疗安全风险，医院采取了以下措施：严格护士资质准入；制定标准化的服务流程和操作规范；建立三级质控体系；完善应急预案和转诊机制；加强护士的应急处理能力培训。

未来展望：迈向智慧化、标准化、区域化

经过两年多的实践，湖州市中心医院基于SPO模型构建的慢性伤口「互联网+护理服务」质量管理体系取得了显著的成效。湖州市中心医院的服务范围不断扩大，从最初的湖州市区拓展至长兴、安吉、德清等周边县区，最远延伸至安徽省广德市，打破了地域限制，让更多的患者能够享受到优质的护理服务。

同时，医院充分发挥三级医院优质资源的帮扶带作用，通过「一对一」带教、专题培训、技术指导等方式，提升了基层护理人员慢性伤口居家护理服务能力，促进了区域护理服务的同质化发展。

李敏表示，未来，医院将从深化MDT协作、融合智能技术、打造区域标准化模式三个方面入手，持续改进和优化质量管理体系。

1.深化MDT协作

医院将进一步加强与血管外科、创面修复科、营养科等多学科的合作交流，增加远程专家会诊，提高复杂、疑难慢性伤口的诊疗水平。同时，完善MDT协作机制，明确各学科的职责和分工，提高协作效率。

2.融合智能技术

随着人工智能、大数据、物联网等技术的不断发展，医院将引入AI伤口识别、3D生物打印皮肤等技术，增加智能评估与辅助决策功能，开发远程监测与预警功能，提高护理服务的智慧化水平。

3.打造区域标准化模式

医院将搭建学科建设、人才培养、技术交流、护理管理等交流合作平台，加快护理资源大融合，形成区域慢性伤口「互联网+护理服务」标准化模式。同时，发挥三甲医院龙头带动作用，提升区域影响力，让更多的患者受益。

「基于科学的理论模型构建『互联网+护理服务』质量管理体系，打破时间、区域的壁垒，从单一的慢性伤口护理扩展至健康管理、心理支持等多元服务，让护理的温度触达每一位需要服务的慢性伤口患者。」正如李敏所说，湖州市中心医院基于SPO模型构建慢性伤口「互联网+护理服务」质量管理体系的实践，将优质的护理服务从医院延伸到家庭，实现了「医院—社区—家庭」护理的无缝衔接。

这一模式不仅提高了慢性伤口的护理质量，使得慢性伤口并发症发生率显著下降，护理服务量稳步提升，患者满意度大幅提升，还拓展了护理人员的职业发展路径，提升了护理人员的收入和社会认可度。同时，它也优化了医疗资源配置，降低了社会医疗成本，推动了分级诊疗制度的落实，实现了患者、护理人员、医院和社会的多方共赢。

作者 | 健康界

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