飞检之下，民营医院医保合规管理怎么做？

> 去年12月，贵州某民营医院被查出虚构服务、伪造医学文书等18项违规，涉及金额超637万，被处5倍罚款总计102万余元。  

> 同一时期，安徽某医院一年内两次违规，被责令退回10.6万并罚2倍21.3万。  

> 贵州某医院因CT虚记费用、手术串换项目，被立案查处。  

> 更早之前，江苏某医院骗保案更是震动行业——涉嫌违法违规使用医保基金超2200万，院长在内15人被刑拘，医院停业、资格吊销。  

> 全国“四不两直”飞检已经铺开，你还在以为事不关己吗？

  一、飞检都查什么？自纠自查清单速查

飞检组进场后，常通过 “七吻合”核查——将医嘱、病程记录、处方、检查结果、治疗记录、票据和费用清单逐一比对，与患者实际使用情况核对。来，对照下面清单，先给自家医院做个体检：

【执业资质】 所有执业医师是否均已注册？有没有使用无资质人员开展诊疗？（某地多家医院因使用未注册医生、冒用他人签名被罚）

【病例病历】 病历是否真实完整？病情描述与检查检验结果是否一致？有无模板化套用或“有收费无报告”？

【诊疗行为】 是否存在分解住院（同一患者化疗分两次住院）、过度检查、低标准入院、超适应症用药？（某医院因轻症入院被追回约8.8万）

【收费计价】 有无重复收费、超标准收费、自立项目收费？有无将一次治疗拆成多部位收费？有无已取消项目仍在收费？

【串换套用】 有无用低价耗材套用高价项目编码？（手术同意书写A、收费却按B，就是典型的串换）医保不支付的保健品、日用品有无套刷医保？

【药械进销存】 盘点实物与账面能否对上？（飞检一定查，且倒推诊疗真实性）试剂、耗材的出入库记录是否完整？

⚠️ 特别提醒：精神科、肿瘤、眼科、口腔、骨科、心脑血管介入等是重点攻坚对象，务必提前自检自查。

二、迎检沟通：不说五句话，牢记三原则

 ❌ 五句绝对不能说

1. “我们一直都是这么做的，之前没人说有问题。”  

   → 检查组听来等于承认“长期、常态化违规”，小事立刻升级成系统性违规。

2. “这是患者要求我们这么做的。”  

   → 医保违规的责任主体永远是医院和医生，甩锅无效，反而自认明知不合规还做。

3. “这个政策我们不太懂/没培训过。”  

   → “不知者不罪”不适用，等于自证主体责任未履行。

4. “这事不是我经手的，是前任做的。”  

   → 飞检找的就是当前责任人，甩锅只会被深挖。

5. “别的医院都这么做，凭什么只查我们？”  

   → 纯情绪发泄，只会被定性为拒不配合。

 ✅ 沟通“三原则”

原则一：不卑不亢——不用讨好，别硬顶，用“专业对专业”姿态沟通。

原则二：事实说话——结论=政策依据+原始记录+逻辑关联。比如：“患者XX（医保号XX），项目依据《XX省医保目录》第XX条，结合病历第X页相关记录，结算合规。”

原则三：落笔为实——多听少说，能拿材料证明的别张嘴；拿不准就说“回去核实” 。

三、药房进销存：飞检必看的关键点

药房和进销存是每次飞检的必查项目：通过药品耗材进销存倒推诊疗数量真实性，必查不少于10种药品、20种耗材。

【常见问题】 无处方售处方药、执业药师“挂证”、追溯码上传不规范、进销存不符。某药店就因执业药师不在岗等问题被查处。

【标准化建设】 应建立全流程管理制度，确保赋码药品入出库扫码率、数据上传率达标；设置专门药事管理机构，配备经资格认定的药学技术人员；药品按属性和类别分区存放，实行色标管理。许多地区已将“规范药房”建设纳入医疗机构绩效考核。

飞检不是“找茬”，而是倒逼医院提升管理水平的契机。

做好自纠自查，守住合规底线，将压力转为内功——这场风暴，你的医院扛得住吗？