2026医保飞检全面启动！清单诊断“不能传”与“不用传”要知晓

　　5月14日，国家医保基金飞行检查湖南省启动会暨警示教育会在长沙召开，标志着2026年度国家医保基金飞行检查正式全面启动。

　　本年度飞行检查全面升级，检查范围、监管力度、技术手段和处罚强度均达历年最严。

　　在医保飞检常态化、监管精细化的高压态势下，医保结算清单作为核心核查对象与证据载体，其数据质量决定了风险高低，一个错填、多填的诊断编码、手术操作编码都可能成为飞检常见高频雷区编码高套、低标准入院、分解付费等违规“突破口”。

　　因此，本文依据医保结算清单填写准则及配套文件，明晰诊断上传禁止项与冗余豁免项，搭配编码案例，帮助医疗机构严守填报标准，筑牢合规监管屏障。

　　一、诊断上传禁止

　　规范“红线”

　　此类诊断多属于无效编码、违规编码，上传后可能引发医保结算问题，或飞检质控风险，认定为违规结算、低标准入院等。

　　1、特定疾病诊断编码

　　根据清单填写规范、多地质控规则、CHS-DRG2.0版本要求等，常见下列编码不能作为主要诊断，但可作为其他诊断。

　　①恶性肿瘤个人史(Z85)，记录患者曾患恶性肿瘤且目前处于临床治愈状态。

　　如：膀胱恶性肿瘤个人史(Z85.503)

　　②其他疾病个人史(Z86-Z87) ，记录患者的其他疾病个人史。

　　如：胃溃疡个人史(Z87.1)

　　③术后状态(Z98) ，描述患者因既往手术所遗留的生理或解剖学改变。

　　如：胫骨骨折术后(Z98.8)

　　④分娩结局(Z37-Z38) ，用于记录分娩结果。

　　如：单胎活产(Z37)

　　⑤人工造口状态(Z93 )，属于一种长期存在的身体状况，通常与患者的既往治疗或手术相关。

　　如：输尿管造口状态(Z93.600x001)

　　⑥烧伤/腐蚀伤累及的体表面积(T31-T32)，描述烧伤或腐蚀伤的体表累及范围。

　　如：T31.0表示烧伤面积10%以下，T31.1表示烧伤面积10%-19%等

　　⑦细菌、病毒和其他传染性病原体(B95-B97)，补充说明疾病的致病病原体。

　　如：“肺炎链球菌性肺炎”中的病原体

　　⑧心功能NYHA分级和Killip分级(I25.2)，用于评估心脏功能受损程度的功能性评价工具，反映心脏功能的状态。

　　如：心功能Ⅱ级(I51.9)

　　⑨家族史(Z80-Z84)，用于提示遗传倾向性疾病或家族聚集性疾病的风险。

　　如：高血压家族史(Z81.0)、乳房恶性肿瘤家族史(Z80.3)

　　2、医保灰码

　　医保2.0编码库中以“00”结尾的编码，灰码仅用于统计目的，无具体临床意义，不能作为主要诊断。

　　如：A00.000霍乱、A02.900沙门菌感染等

　　3、院内获得疾病

　　院内获得疾病指患者在入院时未携带且非本次入院最初目的而在医院内获得的疾病。《医疗保障基金结算清单填写规范》明确规定：原则上"入院病情"为"4"的诊断不应作为主要诊断。

　　如：住院期间发生的并发症、医源性损伤等

　　4、症状/体征类(R 编码)(诊断不清除外)

　　清单填写规范明确的规定：当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，该诊断应作为主要诊断。而ICD-10第十八章中的症状、体征和不确定情况则不能作为主要诊断。

　　如：发热(R50.9)，蛋白尿(R80)

　　二、诊断冗余豁免

　　上传有风险

　　此类诊断多为不影响本次住院诊疗、不消耗额外医疗资源，或不具有治疗、诊断、手术、介入、有创干预性质的手术/操作，属于冗余填报，或将影响 DRG/DIP 分组准确性，为违填高套埋下隐患，触发飞检大数据异常预警。

　　1. 不需要填报的其他诊断

　　医保结算清单不同于病案首页，仅需填写“影响本次住院诊疗、消耗医疗资源、有明确医嘱干预”的诊断。据医保结算清单其他诊断要求：仅包括那些影响患者本次住院医疗过程的附加病症，包括：需要进行临床评估;或治疗;或诊断性操作;或延长住院时间;或增加护理和/或监测。不需要填报的其他诊断情形常见以下几种情况：

　　①某些既往发生的病症及治疗情况，未对本次住院主要诊断和并发症的诊断、治疗及预后产生影响。

　　如：患者既往有“单眼失明”病史，本次住院未因该问题进行任何检查或治疗，无需填报

　　②没有明确临床意义的异常所见(实验室、X-RAY、病理或其他诊断结果)无需编码上报

　　如：血常规提示血小板轻度偏高/偏低，无出血、血栓、感染等相关临床表现

　　③某些症状、临床表现、体征已经包含在某个疾病中，此时其他诊断无需重复填写。

　　如：胆囊结石伴急性胆囊炎，其他诊断无需填写上腹痛;细菌性肺炎无需填写咳嗽、发热

　　2、无需填报和编码的操作

　　《医疗保障基金结算清单填写规范》文件中对无需填报和编码的操作手术编码，例举出了14类。

　　①石膏的固定、置换、去除

　　如：置换下肢石膏管型(97.1200)、石膏置換(97.1300x001)、石膏外固定去除(97.8802)

　　②经留置导管的膀胱灌注、膀胱造口冲洗

　　如：膀胱造口冲洗术(96.4700)、导尿管冲洗(96.4801)、膀胱灌注(96.4901)

　　③插管

　　a)除心导管、外科插管、新生儿插管以外的动脉或静脉插管

　　如：PICC、CVC、S-W插管。如：PICC、CVC、S-W 插管

　　b)除耻骨上造瘘的插管的泌尿系统插管。

　　如：留置导尿管的置入术(57.9400)、留置导尿管的置换术(57.9500)

　　④Doppler 检查

　　如:经颅多普勒超声检查(TCD)(88.7104)、心脏多普勒血流图(88.7200x004)、颈动脉多普勒氏超声检查(88.7101)

　　⑤一般其它药物治疗，无需编码(①对于日间病例该药物是主要治疗，②化疗、新生儿特殊的药物干预，除外)

　　⑥ECG，Holter检查

　　如：89.500124小时动态心电图

　　⑦伴心脏手术时，经皮或经静脉置入的临时电极(术中使用临时心脏起搏器)，包括对其进行调整，重新定位，去除电极等操作

　　如：首次置入导线[电极](37. 7000)、心脏电极去除术(37.7701)、左心室冠状静脉导线[电极]置换术(00.5202)

　　⑧肌电图、尿道括约肌肌电图、眼肌电图

　　如：尿道括约肌肌电图(89.2300)、肌电图(93.0800x002)、眼肌电图[BMG](95.2500)

　　⑨影像：一般X线平片检查、核磁、CT、B超检查(经食道超声心动TOE除外)

　　如：经腹妇科超声检查(88.7901)、脊柱X线检查(87.2*)、胸其他X线(87.4*)

　　⑩监测：包括心脏、血管压力监测<24小时

　　如：24小时血压监测、中心静脉压监测、肺动脉压监测、肺动脉嵌入压监测

　　⑪鼻-胃管插管的减压和鼻饲(新生儿除外)

　　如：鼻饲(96.3500x001)、胃插管减压(96.0700x001)、NAVA 导管插入(96.0700x002)

　　⑫操作中的某些组成部分

　　⑬应激试验

　　如：马斯特斯二阶应激试验(89.4200)、铊应激试验伴经食管心室起搏(89.4401)

　　⑭骨牵引、皮牵引

　　如：93.4400x003股骨牵引、93.4600x001皮牵引

　　面对医保飞行检查全面从严的监管态势，医疗机构唯有严守医保结算清单填报规范，筑牢诊断禁填防线，把握诊断免填分寸，避免无效填报、违规上传等问题，方能有效规避基金监管风险，保障医保基金规范使用，实现医疗服务与医保支付的良性协同。