77岁老人输液猝死，7家鉴定机构退案，法院如何判决？

案情简介

患者吕女士（77岁）突感肚子疼痛，在家人陪同下于当日下午15时58分到县医院诊疗。值班医师洪医生问患者有无“胃病”，其回答有“胃病”，之后诊断患者的病情为“胃炎”，用“654-2”“庆大霉素注射液”“奥美拉唑注射液”“利巴韦林注射液”给予输液治疗。患者在大厅输到第四瓶药水时，感到全身疼痛，家属喊护士蓝某，护士问患者有没有吃东西，患者说没吃，护士叫家属给患者拿温水喝，并告知是正常反应，后仍继续给患者输液治疗。在该瓶药水要输完时，患者自己走路上卫生间，回来后说想躺在床上输液，护士就找了一张病床给患者躺着输液。18时20分输液结束，之后不到两分钟，患者就昏迷，护士立即去叫洪医生来抢救。同时医院也请急诊医生参与抢救。18时42分急诊医生到场参与抢救，经抢救至19时20分，患者仍无生命迹象，经家属同意后放弃抢救。

同日19时42分，患方报警寻求处理。23时37分县卫生健康局封存了患者的处方笺2份、门诊抢救记录1份、输液瓶4个。尸检鉴定意见为，患者的死亡原因系冠心病导致呼吸循环功能衰竭死亡；患者心血、胃及内容物中定性均未检出合成药毒物。

患方认为，县医院存在医疗过错，起诉要求赔偿各项损失共计34万余元。

法院审理

诉讼中，法院先后委托7家鉴定机构进行医疗损害鉴定，但鉴定机构经审阅“鉴定笔录”等送检材料及与案件当事人联系了解案情，患方与医方对送检鉴定材料的使用有异议，双方认可的鉴定材料仅有处方笺及门诊抢救记录，鉴定材料不完整，均不予受理。法院另查明，患方认可患者生前没有做过常规体检，不知道其患有冠心病。洪医生自认其所开的处方与冠心病的治疗无关联性。

一审法院认为，七家鉴定机构均不予受理，已无法通过鉴定确定医方是否存在医疗过错。但结合患者接受诊疗的整个过程来看，医方具有如下的过错：一、问诊不充分，未进行必要的辅助检查，仅根据患者的主诉诊断病情，未尽到谨慎的诊疗义务；二、治疗过程中，在患者已经告知其全身疼痛的情况下，护士未及时向值班医生反映情况，而是认为输液过程中有疼痛感是药物的正常反应，未及时停止输液，存在预判风险不足、致使损害后果扩大的过错。三、医方存在未依照规范要求制作病历资料的情形。1、县卫生健康局于当日23时37分封存病历资料，但医方在诉讼中提交的患者在就诊时就应形成的《门诊病历》却未被封存，说明该病历在封存时并未形成。2、医方提交的《临时医嘱单》与医生当庭陈述不符，真实性存疑。3、《抢救记录》《死亡记录》未能提交该病历资料的原始载体（计算机）证明其在规定的时间内完成的书写。根据《中华人民共和国民法典》第一千二百二十二条，医院应承担相应的赔偿责任。综合考虑本案医方在本次诊疗中的过错行为、患者原有疾病状况、医疗风险状况、损害后果等因素，酌定由医方承担50%的赔偿责任，判决其赔偿患方各项损失共计16万余元。

医患双方均不服，提起上诉。患方认为医方应当承担80%责任。医方在输入第三瓶“利巴韦林”（说明书上标注老年人不推荐使用，对心脏有毒性；可致呼吸困难），之后再输入第四瓶山莨菪碱（654-2）时腹痛剧烈加重，该药能加速心率，增加心肌耗氧量，冠心病就是因为心肌缺血缺氧导致，故山莨菪碱导致患者冠心病急剧加重，并导致心律失常，最后死于呼吸循环衰竭。为了逃避责任，医方不惜一切代价的伪造篡改病历，只判其承担50%的责任，是对患方的严重不公。

医方认为，胃炎诊断是根据病人的口述所做的初步诊断，患方并未如实告知医生有冠心病，其自述胃疼不能排除没有“胃炎”。没有任何诊疗规范规定一定要做辅助检查，患方也并未提出要求要做辅助检查。门诊病历、抢救记录等病历资料允许补记，即便补记的时间不是在规定时间内，对于患者的死因查明也没有实质性的影响。一审法院依据卫生部的部门规章来认定医方存在过错，用以处理本案的纠纷，法律适用错误。根据“谁主张，谁举证”的原则，应当驳回患方的诉讼请求。

二审法院认为，医方提交的《门诊病历》《临时医嘱单》《护理记录单》《入院医患双方沟通记录》《特别声明》《病危通知书》《创性治疗知情同意书》《死亡尸体解剖告知书》等相关材料并未进行封存，虽然可以在规定时间内补记，但其提交的上述病历资料均系打印件，在询问是否可提供原始载体（计算机）时，医方陈述“当时打雷把记录患者病历的电脑硬盘损坏了，无法提供完成记录的依据，具体完成的时间点记不清了”即医方未能提交证据证明以上病历资料具体完成时间以及是否在规定的时间内完成。其中，《护理记录单》载明患者17:03至18:20输液结束为“输液中，无不良反应”，但记录的护士在一审时陈述“打第四瓶针水时，患者说肚子疼，我还问她有没有吃东西…”《护理记录单》为封存后补写，但并未如实记录患者在输液时已发生的症状。《入院医患双方沟通记录》《特别声明》《病危通知书》《有创知情同意书》载明“患者家属拒绝签字”，但患方并不认可以上材料，而本该出现在患者死亡之前的上述材料在患者死亡后的几小时封存病历时仍未出现。《抢救记录》中载明患者系15时58分入院，但《临时医嘱单》载明洪医生在16:00已作出医嘱，护士在16:11时已执行医嘱，洪医生在一审庭审时陈述其完成对患者输液前的检查需要二十分钟，做不到两分钟开出医嘱，《临时医嘱单》为病历封存后补写，但与洪医生当庭陈述并不吻合。

综合以上分析，医方提供的病历资料存在违反法律规定的情形，能够推定其具有过错。未能通过鉴定明确过错参与度的原因在于医方的行为，并且根据在案证据分析医方除上述过错情形外亦存在问诊不充分、预判风险不足等过错，故一审判决并无不当。患者作为77岁的老年人，生前并未进行常规体检，在向医生主诉病情时仅认为患有胃病，本人及其家属均不知其患有冠心病，经过鉴定患者的死亡原因系冠心病导致呼吸循环功能衰竭死亡，与其自身的基础疾病有关，其自身也应对损害后果承担相应责任。判决驳回上诉，维持原判。

法律简析

在医疗损害责任纠纷司法实践中，长期存在一种固有认知，即医疗损害鉴定意见是法院认定医疗机构过错，划分赔偿责任比例的核心，甚至是唯一依据，若无有效鉴定结论，患方往往面临举证不能、败诉风险极高的困境。医疗损害责任纠纷属于特殊的侵权责任纠纷，我国现行法律体系对其归责原则、举证责任分配、过错认定标准、责任划分规则均作出了区别于普通侵权纠纷的特殊规定。《中华人民共和国民法典》侵权责任编专章规定医疗损害责任，确立了“过错责任为原则、过错推定为例外”的归责体系，第一千二百一十八条明确规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”，奠定了医疗纠纷普通情形下的过错责任基础；而第一千二百二十二条则设定了病历瑕疵情形下的过错推定规则，成为无鉴定结论案件中法院定责的核心法律依据，这也是本案裁判的核心基石。

在传统审判实践中，人民法院不具备医学专业判断能力，无法直接对诊疗行为是否合规、是否存在过错、过错与损害后果是否存在因果关系及过错参与度作出专业认定，因此高度依赖司法鉴定机构出具的专业鉴定意见，绝大多数医疗纠纷案件的裁判结果均以鉴定意见为核心依据。但司法鉴定并非医疗纠纷定责的唯一依据，当鉴定不能、鉴定无结果时，法院可结合在案全部证据、诊疗规范、法律规定及日常生活经验法则，独立对医疗机构的过错、因果关系、责任比例作出司法认定。

在医疗纠纷的实务中，病历是认定诊疗事实、判断医疗过错、划分法律责任的根基性证据。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，这不仅是一纸行政要求，更是保障患者生命安全、维护医患双方合法权益的法治底线。病历封存制度是医疗纠纷处理中保障证据原始性、完整性的核心程序性保障。根据《医疗纠纷预防和处理条例》的相关规定，发生医疗纠纷需要封存、启封病历资料的，应当在医患双方在场的情况下进行。封存的病历资料可以是原件，也可以是复制件，由医疗机构保管。病历尚未完成需要封存的，对已完成病历先行封存；病历按照规定完成后，再对后续完成部分进行封存。这一规定明确了病历封存的三个核心要素：一是医患双方在场，二是封存物可为复制件，三是未完成病历可先封存后补充封存。同时电子病历管理相关规范亦明确，医疗机构使用计算机系统书写电子病历的，应当留存病历原始载体、系统操作日志、书写时间轨迹记录，无法提供原始计算机载体及原始书写时间凭证的，应当承担病历真实性无法核实的不利法律后果。

本案中医院存在多重严重违反病历管理规范的行为，卫健局在患者离世当日23时37分封存材料仅包含2份处方笺、1份门诊抢救记录、4个输液瓶，本该就诊当日即时形成的门诊病历并未纳入封存范围，足以证实门诊病历在封存之时根本尚未书写完成。后续医方提交的临时医嘱单、护理记录单与值班医师当庭庭审陈述时间逻辑严重冲突，护理记录单刻意隐瞒患者输液全身疼痛的真实症状、虚假记载无不良反应；各类知情同意书、病危通知书、医患沟通记录等文书在患者死亡封存病历时并未存在，事后补造却标注家属拒绝签字，患方完全不予认可且无任何沟通告知佐证。医方更是以打雷损坏电脑硬盘为由，无法提供电子病历原始计算机载体，也无法证明各类补记病历的具体书写时间是否在法定时间内补记，上述行为均触碰了病历管理的法律红线。这种情形下，法院对医方病历的真实性产生合理怀疑，并据此推定医方存在过错。

医疗行业兼具专业性、风险性、公益性三重属性，唯有依法依规行医、诚实守信记录、及时沟通告知，才能最大限度地减少纠纷、化解矛盾、维护和谐。同时，也唯有依法理性维权、尊重专业判断、理解医疗风险，才能避免“只要出现损害后果就苛责医方”的不合理倾向，在医患之间建立起真正的信任桥梁。

（本文系原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）