公立医院回归公益性需要重视“卫生经济规律”

公立医院回归公益性需要重视“卫生经济规律” 

秦永方 誉方医管创始人/实习顾问

提示：随着人口老龄化加速及疾病谱改变，政府推动公立医院回归公益性大势所趋，医保支付制度及医疗收费价格改革所逼，公立医院作为独立的经济运营自主体，回归公益性理所当然，公益性的社会效益应当作为办院宗旨，公益性的基础需要经济基础做支撑，卫生经济规律使然，医院公益性支持基础“钱从何来”，正在成为压在公立医院运营管理的“一座大山”。

随着我国人口老龄化进程持续加速，60岁及以上人口占比已突破19%，失能半失能老人数量逐年攀升，加之慢性病、老年病成为主流疾病谱，医疗服务需求呈现刚性增长态势。与此同时，政府层面推动公立医院回归公益性的政策导向日益明确，医保支付制度改革、医疗收费价格调整、公立医院绩效考核等政策持续深化，多重因素叠加下，公立医院回归公益性已成为不可逆转的发展大势。作为独立的经济运营主体，公立医院的办院宗旨必然是凸显公益性、追求社会效益，但公益性的实现并非空中楼阁，其坚实基础离不开稳定的经济支撑——这是卫生经济规律的必然要求，也是医疗行业高质量发展的核心逻辑。当前，“钱从何来”这一核心命题，正成为压在公立医院运营管理肩头的“一座大山”，如何在坚守公益性底线的同时，遵循卫生经济规律、破解运营困境，实现社会效益与经济效益的良性循环，成为新时代公立医院高质量发展的关键课题。

一、医院规模扩张“后遗症”凸显，资金需求持续攀升且低效消耗

近年来，部分公立医院在发展过程中陷入“规模至上”的误区，盲目追求院区扩建、床位增加、设备升级，忽视了卫生经济规律与区域医疗资源配置实际，导致各类资金需求激增、资源低效消耗，规模扩张的“后遗症”逐步显现，具体主要体现在四个方面：

1.高大尚漂亮的医院建设需要更多的“钱”：部分医院过度追求硬件设施的高端化、外观的美观化，盲目大规模新建、改建院区，装修标准远超医疗服务实际需求，部分三甲医院新院区基建投入动辄数十亿甚至上百亿，不仅导致基建资金占用量持续扩大，后续的院区维护、水电能耗、安保保洁等成本也居高不下，大幅挤压了医疗服务投入的资金空间。

2.过度配置的病床运营需要更多的“钱”：一些医院不顾区域人口总量、疾病谱分布及周边医疗资源供需实际，盲目增加病床数量，部分医院床位规模突破2000张，但病床利用率长期低于80%，甚至部分科室病床利用率不足60%。而每张病床的日常运营、护理人员配置、医疗设备配套、耗材消耗等都需要持续的资金投入，既造成医疗资源严重浪费，又加重了医院的资金消耗压力。

3.新技术新设备的广泛应用需要更多的“钱”：为提升诊疗水平、增强行业竞争力，部分医院盲目跟风引进高端医疗设备、开展前沿新技术，忽视了自身运营能力、人才储备及区域医疗需求，如部分县级医院违规引进百万级、千万级的CT、MRI等设备，设备购置、维护、人员培训等相关费用高昂，且设备利用率不足50%，不仅未能发挥诊疗价值，反而进一步加重了医院的资金负担，形成“引进-亏损-再举债”的恶性循环。

4.人员相对过剩需要更多的“钱”：规模扩张带动人员招聘无序增长，部分医院为匹配床位规模、设备数量，盲目扩大招聘规模，导致部分行政、后勤岗位人员配置超出实际需求，甚至出现“人浮于事”的现象。人力成本作为公立医院支出的核心组成部分，呈现刚性增长态势，冗余人员的薪酬、福利、社保等支出持续增加，进一步挤压了医院的资金空间，也降低了整体运营效率。

二、医保政策主流是“价值医保”，核心导向为“省钱”且管控持续趋严

当前，我国医保基金面临“收支平衡压力加大、基金运行风险凸显”的严峻挑战，构建“价值医保”体系、遏制医疗费用不合理增长、保障医保基金可持续运行，已成为医保政策的核心导向。一系列医保管控措施的落地实施，直接重构了公立医院的收入结构，压缩了收入增长空间，具体体现在七个方面：

1.区域总额预算控制医疗消费过快增长：医保部门对区域内医疗费用实行总额预算管理，明确年度医疗费用增长上限，倒逼公立医院控制医疗支出、规范诊疗行为，避免费用无序增长。据统计，全国多数地区医疗费用年度增长幅度被控制在8%以内，直接限制了公立医院的收入规模，以往“以量补价”的增长模式已难以为继。

2.机构门诊医保基金预算双控为了节约钱：对公立医院门诊医保基金实行“总额+定额”双控管理，严格控制门诊次均费用和医保基金支出额度，规范门诊诊疗行为，减少不必要的检查、用药、治疗等支出。例如，部分地区明确门诊次均医保支付额度不超过200元，超出部分由医院自行承担，间接影响了医院门诊收入的增长。

3.DRG/DIP付费为了控制次均费用：全面推行按疾病诊断相关分组（DRG）、按病种分值（DIP）付费模式，将医保支付与病种诊疗成本直接挂钩，促使医院规范诊疗流程、控制诊疗成本，避免过度医疗、重复检查。该模式下，超支部分由医院承担，结余部分可按规定留用，倒逼公立医院从“粗放式增收”向“精细化控费”转变，次均医疗费用的严格控制直接影响了医院的收入水平。

4.医共体医保基金打包是为了控费提质强基：推进县域医共体、城市医疗集团建设，实行医保基金打包付费，将区域内医保基金按人头打包给医共体，由医共体统筹分配使用。这一政策倒逼医共体内部优化资源配置，推动优质医疗资源下沉，减少大医院的无效诊疗和资源浪费，同时聚焦基层医疗能力提升，从整体上控制区域医疗费用，间接影响了公立医院的收入规模。

5.医技检查费用下调为了防范乱检查：持续下调CT、MRI、彩超等医技检查项目收费标准，近年来全国医技检查费用平均下调幅度达15%-20%，部分高端检查项目下调幅度超过30%，有效遏制了过度检查、重复检查等行为，规范了医疗服务价格，但也直接导致公立医院医技检查收入大幅减少，部分医院医技收入占比从以往的30%以上降至20%以下。

6.医疗收费价格调升缓慢防范基金串底：虽然部分体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格（如手术费、护理费、诊疗费）有所调升，但调升幅度缓慢、范围有限，平均调升幅度不足10%，难以弥补医技检查、药品耗材等项目收入的减少。同时，价格调升严格兼顾医保基金支付能力，避免医保基金因价格大幅上涨而出现支付压力，间接限制了医院收入的增长空间。

7.药品/耗材零差价防止过度用药：全面推行药品、医用耗材零加成政策，彻底取消药品、耗材流通环节的差价收入，药品按进价销售、耗材按实际采购价收费，从源头遏制了过度用药、过度使用耗材等行为，规范了医疗服务行为。但这一政策也导致公立医院药品、耗材相关收入大幅锐减，部分医院药品耗材收入占比从以往的40%以上降至25%以下，成为医院收入减少的主要原因之一。

三、医院经济运行“压力山大”，多重困境叠加且矛盾日益突出

在规模扩张“后遗症”与医保控费政策的双重挤压下，公立医院经济运行面临前所未有的压力，收入增长乏力、支出刚性攀升、结余持续亏损、资金流动性不足等问题相互交织，多重困境叠加，具体体现在收入、支出、结余、资金四大环节：

（一）收入端：增长乏力，多项收入大幅缩减且结构失衡

1.财政补助滞涨徘徊：政府对公立医院的财政补助增长缓慢，甚至部分地区出现停滞，财政补助占医院总收入的比例长期维持在8%-12%，难以跟上医院运营成本的增长速度。尤其是基层公立医院，财政补助力度不足，部分地区财政补助仅能覆盖人员薪酬的20%左右，财政补助对医院的支撑作用持续弱化。

2.药品耗材零加成收入锐减：药品、医用耗材零加成政策的全面实施，直接取消了医院这部分核心收入来源，据统计，全国公立医院平均因零加成政策每年减少收入超千亿元，部分中小型公立医院药品耗材收入减少幅度达30%以上，成为医院收入减少的主要原因之一。

3.医技检查价格下调“雪上加霜”：医技检查项目收费标准的持续下调，叠加医保对检查量的管控，公立医院医技收入呈现持续下滑趋势，部分医院医技收入同比下降20%-30%，进一步压缩了医院的收入空间，加剧了收入增长乏力的困境。

4.医保监管从严灰色地带收入锐减：医保监管力度不断加大，依托大数据、人工智能等技术，实现对医疗服务行为的全流程监管，对过度医疗、违规收费、套取医保基金等行为的查处愈发严格，近年来全国累计查处违规医疗机构超10万家，追回医保基金超百亿元。医院以往依赖的“灰色收入”彻底消失，收入来源进一步收缩，部分医院合规收入不足以覆盖运营成本。

（二）支出端：刚性支出居高不下，压缩空间有限且增长态势明显

1.人力成本居高不下：医疗行业属于知识密集型行业，医务人员培养周期长、专业要求高，薪酬福利标准较高，同时受人员相对过剩影响，人力成本已成为公立医院支出的最大组成部分，占医院总支出的比例达45%-55%，且呈现刚性增长态势，每年增长幅度达8%-10%，难以有效压缩。尤其是基层公立医院，人员效率偏低，人力成本压力更为突出。

2.各种刚性支出压缩困难：除人力成本外，医院的设备维护、水电能耗、药品耗材采购、基建维修、科研投入、疫情防控等支出均属于刚性支出，受市场价格上涨、运营需求增加等因素影响，压缩空间十分有限。例如，医用耗材采购成本每年上涨5%-8%，设备维护费用每年增长10%以上，进一步加剧了医院的支出压力。

（三）结余端：收支失衡，亏损成为常态且亏损面持续扩大

收支结余红字闪闪：在收入增长乏力、支出刚性增长的双重作用下，越来越多的公立医院出现收支失衡，收支结余呈现负数，亏损成为常态。据行业统计，2024年全国公立医院亏损面达65%以上，其中县级公立医院亏损面超70%，部分医院甚至出现严重亏损，每月收支缺口达数百万元，难以维持正常运营，不得不依赖举债填补缺口。

（四）资金端：流动性不足，债务压力凸显且风险持续加剧

1.现金流吃紧：收入减少、支出增加导致医院现金流持续紧张，部分医院甚至出现资金周转困难，难以按时支付药品耗材采购款、人员薪酬、设备维护费等日常运营费用，部分基层公立医院出现拖欠医务人员工资的情况，严重影响了医疗服务质量和医务人员积极性。

2.负债率增加：为缓解资金压力，部分公立医院不得不通过银行贷款、发行债券等方式举债维持运营，导致资产负债率持续上升，全国公立医院平均资产负债率达55%以上，部分县级公立医院资产负债率超70%，远超行业合理水平，债务规模不断扩大。

3.利息成本加大：债务规模的扩大导致医院利息支出持续增加，部分医院每年利息支出达数千万元，甚至上亿元，进一步挤压了医院的资金空间，形成“举债-付息-再举债”的恶性循环，债务风险持续加剧，严重影响了医院的可持续发展。

四、公益性需要经济性赋能，经济基础是核心支撑且不可或缺

公立医院的公益性与经济性并非对立关系，而是相辅相成、辩证统一的有机整体：公益性是公立医院的本质属性和办院宗旨，经济性是公益性实现的基础和保障，没有坚实的经济基础，公益性便无从谈起，这是卫生经济规律的核心内涵，也是医疗行业发展的客观要求：

1.经济决定上层建筑，资金是公益性实现的前提：医院的公益性核心体现为为群众提供优质、可及、安全、经济的医疗服务，而这一切都需要充足的资金支持。无论是医疗设备的更新换代、医务人员的培养培训，还是医疗服务环境的改善、公共卫生服务的开展，都离不开经济实力的支撑。缺乏资金保障，公立医院便无法引进先进诊疗技术、无法留住优秀医疗人才，更无法实现医疗服务的普惠性和可及性。

2.经济决定公益性的实现程度，运营效益影响服务质量：公立医院的经济运营状况直接决定了其公益性的实现水平和服务质量。只有经济运行稳定、运营效益良好，医院才能持续加大医疗服务投入，优化服务流程、提升服务质量、扩大服务覆盖面，真正实现“以患者为中心”的公益性宗旨；反之，若医院经济陷入困境，必然会压缩医疗服务投入、降低服务质量、缩减服务范围，甚至出现“重收费、轻服务”的现象，偏离公益性发展方向。

3.“钱从何来”是绕不过去的“坎”，更是遵循卫生经济规律的必然要求：当前，公立医院面临的核心困境就是资金短缺，如何在坚守公益性底线的前提下，通过合理合规的方式拓宽资金来源、优化资金配置、提升运营效益，破解“钱从何来”的难题，是公立医院回归公益性、实现高质量发展的关键所在。这就要求公立医院必须遵循卫生经济规律，摒弃“规模至上”的粗放式发展模式，走精细化、集约化发展之路，实现社会效益与经济效益的良性循环。

五、呼吁：公立医院改革要重视“卫生经济规律”，实现公益与效益双赢

公立医院回归公益性是大势所趋、民心所向，但绝不能忽视卫生经济规律的作用，更不能陷入“重公益、轻经济”“重投入、轻效益”的改革误区。当前，部分公立医院改革之所以难以持续、运营陷入困境，核心原因就是忽视了卫生经济规律，未能处理好公益性与经济性的辩证关系。为此，呼吁在公立医院改革过程中，要高度重视卫生经济规律，将公益性与经济性有机结合，构建“公益引领、效益支撑”的发展模式，具体可从两个层面发力：

一方面，政府层面要完善配套政策，为公立医院回归公益性提供坚实的政策支撑和经济保障。要加大对公立医院的财政投入，尤其是对基层公立医院、传染病医院等公益性突出的医疗机构的补助力度，提高财政补助占医院总收入的比例；要优化医保支付制度，完善DRG/DIP付费细则，兼顾医保基金安全与医院运营需求，建立合理的医疗服务价格动态调整机制，适度提高体现医务人员技术劳务价值的服务价格，弥补医院收入缺口；要完善公立医院绩效考核体系，将运营效益、成本控制、服务质量等纳入考核，引导公立医院走精细化发展之路。

另一方面，公立医院自身要转变运营理念，主动遵循卫生经济规律，破解运营困境。要摒弃“规模至上”的粗放式发展模式，优化资源配置，严控院区扩建、床位增加、设备引进等盲目投入，提高资源利用效率；要加强精细化管理，强化成本控制，规范诊疗行为，减少无效支出，提升运营效益；要加强人才队伍建设，优化人员结构，提高人员效率，降低人力成本压力；要积极拓展合规收入渠道，依托优质医疗服务、科研成果转化、健康管理服务等，拓宽资金来源，实现公益性与经济性的良性循环，真正让公立医院回归公益本质，为群众提供更优质、更可及、更安全的医疗服务，推动我国医疗健康事业高质量发展。