医共体“医保预算打包”是“甩包袱”？读懂这道公式就明白了

医共体“医保预算打包”是“甩包袱”？读懂这道公式就明白了

最近，医共体“医保预算打包”成了医疗圈的热门话题，一边是《2025年医疗保障事业发展统计快报》显示的5800多亿医保基金结余，让人直观感受到医保“不差钱”；另一边却是不少医共体、医院面对这份政策“大礼包”，却面露难色、不敢接手。更让人揪心的是，医保部门的“杀手锏”远不止DRG/DIP/APG这一把，还包括DRG/DIP分组及权重/分值和费用/点值调整、总额预算调整、机构系数调整、智能监管及飞检、绩效考核、医保医师记分等一系列工具，这些叠加在一起，再加上常态化的医保费用监控，让本就顾虑重重的医共体更是雪上加霜、头痛不已，也进一步加剧了其对“不可控”的担忧。更关键的是，多数医院长期习惯于通过增加医疗服务项目获得较好的医保支付，内部绩效方案依然沿用“多做项目多收入多得”的导向，尚未适应医保打包支付的变革，这也成为医共体不敢接手、难以适应的重要原因。于是，“医保预算打包是甩包袱”的声音悄然出现。

一、误解根源：没读懂总额付费的核心公式，未适配支付变革

其实，这份误解的根源，往往在于没能读懂医共体总额付费的核心公式—— 医共体总额付费=门诊+住院服务+本地+异地就医费用 ，更在于多数医院尚未摆脱传统运营惯性，未能适应医保打包支付的变革。国家医保局等三部门联合印发的《关于医保支持基层医疗卫生服务发展的指导意见》早已明确，这份“打包预算”是覆盖县域内全场景医疗费用的综合性安排，初衷是赋能基层、推动分级诊疗，而非简单“甩包袱”。而医保部门的各类“杀手锏”工具，尤其是DRG/DIP/APG作为核心支付工具，与医保预算打包形成叠加效应，再加上严格的医保费用监控，进一步放大了医共体的运营压力和不可控感。更突出的问题是，医院长期依赖“增加医疗服务项目”获取医保支付，绩效方案始终以“多做项目多收入多得”为核心激励，这种导向与医保打包支付“总额封顶、精细化控费”的核心要求严重脱节，让医共体在适应变革时更加被动。破解这一困境，首要任务就是变革绩效方式，摆脱传统导向束缚。今天，我们就从这道公式出发，结合这些工具、费用监控要求以及医院的传统运营惯性，聊聊医共体“不敢要”“头痛不已”“担心不可控”的真正原因，更探讨医共体如何主动接盘、破解困境。

二、公式核心：总额封顶下的“此消彼长”难题，传统导向雪上加霜

先看公式本身，它最直观的特点的是“总额封顶、内部统筹”，这也是医共体顾虑的核心起点。不同于以往按项目付费“花多少算多少”的模式，打包预算给县域医共体划定了明确的资金“天花板”，所有门诊、住院，无论是本地就诊还是异地就医产生的费用，都要从这一个“总盘子”里支出。这就意味着，公式里的四项费用之间存在着天然的“此消彼长”关系。而医保部门的各类“杀手锏”工具，让这份“此消彼长”的平衡难度陡增——DRG/DIP/APG作为按病组、病种分值或门诊项目分组付费的核心手段，其分组及权重/分值、费用/点值的动态调整，随时可能改变医共体的费用核算标准；再加上总额预算调整、机构系数调整的不确定性，以及智能监管及飞检、绩效考核、医保医师记分等工具的刚性约束，相当于给医共体套上了“多重枷锁”。更关键的是，医院长期习惯于“多做项目多收入多得”的绩效导向，医护人员的积极性往往与服务项目数量挂钩，这种惯性会驱使医院不自觉地增加医疗服务项目，进而推高医疗费用，与医保打包支付“控费、提质”的要求相悖，不仅加剧了“此消彼长”的平衡难度，更让医共体的不可控感大幅提升。再加上实时医保费用监控的“紧箍咒”，医共体的每一笔支出、每一项诊疗行为都需反复考量，陷入“想多做项目增收入、又怕超预算受处罚”的两难。而打破这一困境的关键，就是彻底变革绩效方式，切断绩效与项目、收入的直接关联。

（一）平衡一：门诊与住院费用的“两难抉择”，叠加各类工具与传统导向更棘手

第一种平衡，是门诊与住院费用的此消彼长。公式里，门诊就医费用多了，可用于住院服务的费用就会相应减少。过去，部分医共体更倾向于侧重住院服务，一方面是住院诊疗的收益相对直观，另一方面也缺乏主动开展门诊慢病管理、健康筛查的动力，再加上“多做项目多收入多得”的绩效导向，医护人员更愿意开展各类住院诊疗项目，以此提升收入。如今，住院服务全面推行DRG/DIP付费，国家已全面推开该支付方式改革，截至2023年底，全国九成以上统筹地区已开展DRG/DIP付费，且医保部门会动态调整其分组及权重/分值、费用/点值，2.0版分组方案更贴合临床实际的同时，也让住院病例的费用管控更精细化，一旦超出调整后的病组付费标准，超出部分需医共体自行承担；而门诊服务也在逐步推进APG分组付费，其分组和费用标准同样可能动态调整。再加上智能监管实时紧盯门诊、住院费用的合理性，飞检随时可能开展，绩效考核直接与医保基金拨付挂钩，医保医师记分更是直接关联医师执业和机构考核，医共体既要兼顾门诊与住院的费用分配，又要适应各类工具的动态调整，还要应对监管和考核压力，更要打破“多做项目多收入”的传统绩效惯性，陷入多重“两难抉择”，不可控感进一步加剧。

（二）平衡二：本地与异地就医的“不可控困境”，各类工具加码雪上加霜

更让医共体棘手的，是第二种平衡——本地与异地就医费用的此消彼长。公式中，异地就医费用的占比越高，留给本地就医的费用预算就越少。而异地就医费用，恰恰是医共体最难以掌控的变量。随着异地直报等便民政策的全面落地，群众异地就医越来越便捷，但对医共体而言，异地就医的人数、诊疗费用、报销金额，都无法提前精准预判，属于“不可控支出”。更关键的是，异地就医的DRG/DIP付费标准与本地可能存在差异，且医保部门对DRG/DIP分组及权重/分值、费用/点值的调整可能不同步，部分地区对医共体内接续性医疗服务的DRG/DIP结算规则尚不明确，容易出现结算纠纷；同时，医保部门的智能监管已实现异地就医费用的同步监管，飞检也会覆盖异地就医相关费用，异地就医的费用异常同样会关联到本地医共体的预算考核、绩效考核，甚至影响机构系数调整和医保医师记分。此外，总额预算的动态调整也可能因异地就医费用波动而受到影响，相当于医共体要为自己无法掌控的异地费用“买单”，还要承担各类工具带来的额外压力。而医院“多做项目多收入多得”的传统导向，无法有效引导医护人员聚焦提升本地医疗服务质量、减少异地就医外流，反而可能因过度开展服务项目推高本地费用，进一步压缩预算空间，让本就棘手的困境雪上加霜，不可控感拉满。

（三）恶性循环：能力弱→外转多→预算减→能力更弱，各类工具与传统导向加剧闭环

这种不可控，还容易形成恶性循环。正如实践中显现的，医共体医疗服务能力越低，群众越倾向于选择异地就医，异地就医的虹吸效应就越强，本地就医的预算占比就会进一步压缩；而预算减少后，医共体又缺乏足够资金提升医疗设备、引进人才，服务能力难以改善，反而会让更多群众选择异地就医，陷入“能力弱—外转多—预算减—能力更弱”的闭环。而医保部门的各类“杀手锏”工具，再加上医院“多做项目多收入多得”的传统绩效导向，进一步加剧了这个闭环：服务能力弱的医共体，难以精准把控DRG/DIP/APG分组及权重/分值的调整节奏，容易出现病例入组错误、费用超出调整后标准的情况，再加上传统绩效导向驱使下过度开展服务项目，更容易被智能监管预警、飞检查处，面临医保基金扣减、绩效考核扣分、机构系数下调、医保医师记分等多重处罚；这些处罚又会进一步压缩预算、影响机构声誉，导致医共体无力提升服务能力，而服务能力不足又会让医护人员更依赖“多做项目”获取收入，形成“能力弱—过度做项目—费用超标—受处罚—能力更弱”的二次闭环，这也是很多医共体对打包预算望而却步、担心不可控的关键原因。破解这一闭环，关键在于医共体主动接盘、主动作为，从源头减少异地就医外流，而核心抓手就是变革绩效方式、打造利益共同体。

三、额外顾虑：预算核定与激励机制的落地担忧，各类工具与传统导向更添焦虑

除了公式本身的平衡难题，医共体的顾虑还集中在预算的核定与激励机制的落地的上，而医院传统的绩效导向，进一步放大了这种担忧。从公式出发，总额预算的核定需要精准匹配县域实际——不同县域的疾病谱、人口结构、慢性病负担差异显著，比如老龄化严重的县域，住院和慢病门诊费用自然偏高，而年轻人口较多的县域，门诊常见病费用占比会更高。如果预算核定采用“一刀切”的方式，没有充分考虑这些动态因素，再加上医保部门对DRG/DIP分组标准、权重/分值、费用/点值、机构系数的动态调整，以及总额预算的临时调整，就可能导致预算与实际需求、付费标准严重脱节，要么预算不足无法保障服务，要么预算冗余难以发挥激励作用。同时，医保部门的智能监管、飞检常态化，绩效考核、医保医师记分的刚性约束，让医共体的每一笔支出、每一项诊疗行为都处于“放大镜”下，即便有合理的费用支出，也可能因工具调整或监管标准变化而被预警、查处。更突出的是，医院“多做项目多收入多得”的绩效方案，与医保打包支付“结余留用、超支担责”的激励逻辑完全不符，若不调整绩效导向，医护人员的积极性难以与控费目标绑定，医共体即便想做好精细化控费，也会面临内部阻力，进一步加剧运营焦虑和不可控担忧。而主动接盘打包，通过制度设计、绩效变革和资源联动，能有效缓解这些顾虑，让医保预算真正成为发展助力。

（一）核心关切：“结余留用”能否真正落地？各类工具与传统导向下激励被稀释

同时，医共体最关心的，还有公式背后的“结余留用”机制。《指导意见》明确提出，医共体通过精细化管理、强化健康管理实现的基金结余，不作为次年总额指标的调减因素，这本是激发医共体主动控费的核心激励。但在医保部门各类“杀手锏”工具、医保费用监控，以及医院传统绩效导向的三重压力下，这份激励被进一步稀释，不可控担忧也随之增加。一方面，医共体要投入大量人力、物力梳理DRG/DIP病组、APG门诊分组，紧盯分组及权重/分值、费用/点值的调整，规范病案书写和编码，应对智能监管和飞检，完善绩效考核、规范医保医师行为，避免因各类工具的约束导致亏损，这无疑增加了运营成本；另一方面，医保部门的总额预算调整、机构系数调整具有不确定性，即便医共体实现结余，也可能因这些调整或绩效考核扣分、医保医师记分等问题，影响结余留用的落实。更关键的是，医院“多做项目多收入多得”的绩效导向未调整，医护人员主动控费的动力不足，反而可能因控费减少服务项目、降低收入，进而抵触改革，导致医共体难以真正实现精细化控费、获取结余。部分医共体担忧“结余了留不住、超支了要全担”，还要应对各类工具带来的不可控风险和内部绩效导向的阻力，激励不足而约束过强，最终让总额付费异化为单纯的“控费工具”，而非赋能基层的改革抓手。事实上，主动接盘、主动优化管理，尤其是变革绩效方式、建立合理的利益分配机制，才能让“结余留用”真正落地，让激励机制发挥实效。

四、真相：不是“甩包袱”，是能力的“大考”，绩效变革与工具应用是必答题

说到这里，我们不难发现，医共体“不敢要”预算打包、面对医保部门各类“杀手锏”工具感到头痛、担心不可控，并非因为政策是“甩包袱”，而是因为这份政策对医共体的管理能力、统筹能力，以及绩效变革能力提出了更高要求——医保预算打包是“总框架”，DRG/DIP/APG及分组权重/分值调整、总额预算调整、机构系数调整等是“精细化管控工具”，智能监管、飞检、绩效考核、医保医师记分是“约束保障手段”，而 彻底变革绩效方式、取消与项目和收入挂钩的绩效方案 ，则是医共体必须完成的“内部改革”核心任务。这些因素叠加在一起，本质上是倒逼医共体从“被动控费、重项目数量”转向“主动健康治理、重服务质量”的综合考验。医保预算打包的本质，是一份权责对等的契约式改革——既赋予医共体基金支配的自主权，让其能自主统筹门诊与住院、本地与异地就医的费用分配，更压实了其预防干预、分级诊疗、合理转诊的主体责任；而医保部门的各类工具，正是帮助医共体实现精细化控费、优化诊疗结构、规范运营行为的重要支撑，其动态调整虽增加了不确定性，但核心目的是保障医保基金安全、推动医疗服务高质量发展；医保费用监控则是确保基金规范使用、避免浪费的“防火墙”；而绩效变革，是医共体适配改革、激发内部动力、打造利益共同体的关键，所有这些相辅相成，而非单纯的“压力叠加”。医共体主动接盘打包，不是被动接受约束，而是主动抓住改革机遇，通过绩效变革和主动作为破解不可控难题，实现自身高质量发展。

五、破局关键：主动接盘，绩效变革为核心，多措并举破解困境

那些觉得“不敢要”、感到头痛、担心不可控的医共体，本质上是还未摆脱“重治疗、轻预防”“多做项目多收入”的传统惯性，缺乏精细化运营、各类医保工具应用、医保费用监控应对，以及绩效变革的能力。破解困境的关键，在于医共体 主动接盘医保打包 ，以绩效变革为核心，主动作为、精准施策，从绩效、制度、资源、机制四方面发力，破解不可控难题：

一是 深化绩效变革，推行“多维价值积分驱动绩效管理模式”。坚决取消与医疗服务项目、收入直接挂钩的绩效方案，摒弃“多做项目多收入多得”的传统导向，全面推行“多维价值积分驱动绩效管理模式”。积分维度涵盖医疗质量、服务效率、控费成效、健康管理、分级诊疗、患者满意度等核心指标，不与服务项目数量、收入金额直接关联，引导医护人员从“重数量、重收入”向“重质量、重实效”转变，从根源上杜绝过度医疗、盲目增加服务项目的行为，契合医保打包支付“控费提质”的核心要求。

二是 打造医共体内部“利益共同体”，强化内部联动激励。打破医共体内部各成员单元各自为战的局面，打造“利益共享、风险共担”的利益共同体。明确医共体内部上下转诊患者、跨单元会诊、专家下基层、慢病协同管理等工作的绩效积分标准，将其纳入多维价值积分体系，对积极参与转诊、会诊、基层帮扶的医护人员和成员单元给予专项积分激励，推动优质医疗资源下沉，强化内部协同，提升医共体整体服务能力，减少异地就医外流。

三是 建立异地就医转诊评估制度，把更多患者留在域内。针对异地就医外流、费用不可控的核心痛点，医共体应主动设计科学完善的异地就医转诊评估制度，明确转诊指征、评估流程和责任主体，对符合本地诊疗条件的患者，通过规范诊疗、精准服务，引导其留在域内就医；对确需异地转诊的患者，做好转诊衔接和后续随访，避免无序转诊导致异地费用浪费、本地预算压缩。通过转诊评估，既能减少异地就医带来的不可控支出，又能提升本地医疗资源利用率，逐步打破“能力弱—外转多—预算减—能力更弱”的恶性循环。

四是 与上级医院联姻，借力帮扶提升基层服务能力。医共体应主动对接上级优质医院，建立长期稳定的帮扶合作机制，通过专家坐诊、技术指导、人才培养、远程诊疗等方式，提升基层医疗机构的诊疗水平和服务能力，让域内群众在家门口就能享受到优质医疗服务，从源头减少异地就医需求。同时，借助上级医院的专业优势，提升DRG/DIP/APG工具应用、病案编码、精细化控费等能力，帮助医共体更好适应医保打包支付变革。

五是 完善利益分配与考核机制，强化医保预算绩效管理。在与上级医院联姻帮扶的基础上，建立合理的收益分成机制，明确双方在诊疗服务、技术支持、人才培养等方面的收益分配比例，既保障上级医院帮扶的积极性，也让医共体在提升服务能力的同时获得合理收益；同时，加强医共体医保基金预算绩效考核管理，将医保基金使用效率、异地就医控制率、基金结余情况等纳入核心考核指标，与多维价值积分直接挂钩。建立“超支共担、结余共享”机制，明确医共体内部各成员单元的超支分摊比例和结余分配规则，超支时由各成员单元按比例分摊责任，结余时由各成员单元共享红利，进一步压实各成员单元的控费责任，激发全员主动控费的积极性。

此外，医共体还需提升各类医保工具的应对能力，紧盯DRG/DIP分组及权重/分值、费用/点值、机构系数的调整，规范病案编码和诊疗行为，建立完善的医保费用监控应对机制，精准把控费用支出，避免出现异常预警。河南安阳医共体通过“结余共享、超支分担”，引导基层主动做好慢病管理，同时规范DRG付费流程、强化费用自查、完善内部考核、调整绩效导向，有效应对各类医保工具的约束，实现了医保基金结余与医疗机构高质量发展的双赢；部分医共体通过建立异地转诊评估制度、与上级医院联姻合作、推行新型绩效模式，成功将更多异地就医患者留在域内，破解了费用不可控难题，这些都是值得借鉴的实践经验。

六、结语：政策善意，需能力托底，绩效变革方能接住红利

医保基金的5800多亿结余，是政策善意的底气；而医共体面对预算打包、医保部门各类“杀手锏”工具、费用监控的头痛、不可控担忧，以及“多做项目多收入”传统绩效导向与改革的适配难题，是改革推进中必然出现的成长烦恼。读懂医共体总额付费的公式，理解各类医保工具的核心价值、医保费用监控的重要意义，以及绩效变革的必要性，就会明白，这一切从来不是“甩包袱”，而是推动县域医疗高质量发展的“催化剂”和“必经之路”。医保部门的各类工具不是“负担”，而是帮助医共体实现精细化管理、规范运营的“利器”；医保费用监控不是“枷锁”，而是保障基金安全、推动医共体健康发展的“防火墙”；而彻底变革绩效方式、推行多维价值积分模式、打造利益共同体、建立超支分摊结余共享机制，不是额外负担，而是医共体适配改革、实现可持续发展的关键。政策的善意，终需能力托底，更需主动作为，当医共体逐步提升精细化管理、工具应用和监控应对能力，打破传统惯性、深化绩效变革，主动建立异地转诊评估制度、深化与上级医院合作，就能打破恶性循环，真正接住这份政策红利，化解不可控担忧，实现“群众得实惠、医院有活力、基金可持续”的改革目标。