国家医保局发布五年计划：2030年前定点机构全覆盖

图源：国家医保局

据悉2026年5月13日，国家医疗保障局发布《医疗保障基金监督检查五年行动计划（2026年—2030年）》（以下简称《行动计划》），明确提出到2030年基本建成全方位、多层次、立体化的医保基金监管体系，并原则上在“十五五”期间实现全国所有定点医药机构现场检查全覆盖。

《行动计划》要求持续巩固“不敢骗”的高压态势，推动监督检查全面覆盖所有统筹地区及医药机构。检查对象涵盖公立、民营及私人性质的综合医院、专科医院、护理院以及连锁和单体药店等各类型机构。国家飞行检查将实现每年覆盖全国所有省份，5年内覆盖全国所有地级市；市县级医保部门则需在5年内实现辖区内定点医药机构现场检查的100%覆盖。

在监管手段上，国家医保局强调技术赋能，织密“不能骗”的监控网。未来5年将构建覆盖医保基金使用全链条的大数据监管模型矩阵，涵盖药品耗材追溯码、虚假诊疗及DRG/DIP支付方式下的违规行为监测。同时，创新探索“人工智能+医保监管”应用，利用人工智能自动生成监管规则、筛查疑点线索，并基于医保影像云建设探索影像识别技术，以精准发现植入类耗材异常等违规行为。

根据此前报道，2026年全国医保基金自查自纠工作已于4月启动，口腔领域首次被纳入全国重点整治范围，要求各地医药机构针对违规收费等问题进行深度排查。此次《行动计划》的发布，进一步强化了对包括口腔专科医院在内的定点医药机构现场检查“全覆盖”的监管导向。

《行动计划》还明确将坚持宽严相济的治理机制，落实“自查自纠”与“三重沟通”工作机制，包容审慎对待实践中的合理诉求。同时，建立激励约束并重的信用管理机制，区分不同机构类型等级进行信用评价，评价结果将与检查频次、医保基金支付直接挂钩。

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