海绵窦肿瘤手术要开颅吗？不一定！研究揭秘成功治疗的另一条路

海绵窦及其周围病变一直令人畏惧，可谓神经外科“技术难度最高”手术之一。难度之高！难在何处？解剖关系复杂，肿瘤位置深，内有颈内动脉，周围汇聚着一些重要的滑车神经、动眼神经以及上颌神经等。任何失误都可能造成失明等灾难性后果。如何切除这巨大的肿瘤，且不伤害到周围密集的重要神经！海绵窦病变还能不开颅治疗吗？且看下文分享。

表皮样囊肿是罕见的、生长缓慢的病变，占所有颅内肿瘤的0.2%至1.8%。常见部位包括桥小脑角、桥前池、鞍旁区域和中颅窝。起源于海绵窦的表皮样囊肿极为罕见，目前关于其手术治疗的证据仍很有限。这些病变被认为是神经管闭合后异常残留的外胚层细胞所致。在胚胎发生过程中，这些细胞可能被包裹在海绵窦外侧壁颅神经周围的脑膜层内，随后发育成表皮样囊肿。

Gharabaghi等人将海绵窦表皮样囊肿分为三类：窦外型、窦间（硬膜间）型和窦内型。窦外型病变起源于海绵窦外，继发性侵犯或压迫海绵窦。硬膜间型囊肿起源于海绵窦外侧壁内，位于其两层硬膜之间。纯海绵窦内表皮样囊肿生长于海绵窦的内部，正常的解剖结构和神经血管关系都被挤压变形，比如颈内动脉被紧紧包裹或者被挤压向内侧，颅神经被挤到外侧外侧。

虽然涉及海绵窦和中颅窝肿瘤的手术在过去几十年取得了显著进展，但由于错综复杂的神经血管解剖结构，手术仍然充满挑战。手术入路的选择也要因人而异，目的是实现病灶最大安全切除、缓解患者的症状、降低入路相关并发症的同时，减少颅神经和血管损伤的风险。

海绵窦病变还可以不开颅吗？

采用 对侧单鼻孔内镜“筷子”技术 治疗纯海绵窦内表皮样囊肿。关闭术腔时采用了 蝶窦半颅腔化 和 鼻甲前部粘膜缝合 技术。

23岁男性威尔因复视查出左侧海绵窦病变，医生根据影像怀疑是表皮样囊肿（图1）。然而海绵窦病变的手术风险巨大，威尔只能先选择保守观察。没想到随访期间，这个良性病变让威尔的复视越来越严重。威尔还出现左眼运动明显受限和上眼睑下垂。复查显示病变进行性增大，手术不能再等。

对于这台手术，选择了独创的内镜“筷子”技术，无需开颅，从鼻子进去即可切除病灶。由于囊肿与海绵窦内神经血管结构粘连紧密，囊肿内容物得到完全清除，囊壁进行了部分切除。无新发神经功能缺损，复视和上睑下垂逐渐改善。术后MRI证实囊肿内容物完全切除（图2），无脑脊液漏，术后第5天出院。随访期间，上睑下垂完全消失，复视持续改善。 术后1年无复发 ，海绵窦减压满意。

图1：术前MRI显示病变位于海绵窦上外侧隔腔。轴位和冠状位T1加权增强图像显示，外展神经相对于颈内动脉海绵窦段向下外侧移位。Meckel腔未受表皮样囊肿侵犯。

图2：术后及术后术后1年MRI

海绵窦表皮样囊肿究竟该如何治疗？

解剖学分型直接影响手术策略和病灶切除范围，纯海绵窦内表皮样囊肿与硬膜间型或窦外型病变有着根本的不同，因为它们完全在海绵窦内生长，并且与颅神经、静脉结构和颈内动脉海绵窦段关系密切。

高分辨率磁共振序列有助于完善术前评估。从手术角度看，以颈内动脉前内侧移位和颅神经外侧移位为特征的纯窦内型病变，可能通过 前路内镜经鼻入路 最为安全。相反，将颅神经推向内侧的硬膜间型或窦外型病变，似乎更适合 前外侧或外侧经颅入路 ，或经过选择的 经眶入路 。最近一项关于皮样囊肿的系统综述也报告了类似的结论，皮样囊肿虽然在组织学上不同，但具有可比的胚胎学起源和生长行为。

纯海绵窦内表皮样囊肿的主要手术限制，仍然是囊壁与海绵窦内容物的 致密粘连， 这种情况下想要安全全切囊壁很难。

病变大小也会影响手术入路选择。在较大的窦内型病变中，开颅手术可以提供更好的双手控制和更宽的手术通道，可能有助于更安全的囊壁剥离。因此，内镜经鼻入路可能最适合 体积小、经过良好选择的纯窦内型病变。

单鼻孔内镜经鼻入路结合“筷子技术”的优势

我们常用的显微开颅手术治疗颅底肿瘤，就是先打开我们脑袋这所房子的天花板，再牵开位于房子内部的脑组织，最后进入到地板上肿瘤的位置，在显微镜的帮助下切除肿瘤。整个操作需要牵拉脑组织，再加上颅底位置又很深，所以手术难度大。
随着我们医学技术的进步，现在许多的颅底肿瘤可以采取内镜经鼻入路的方式完成。为什么可以这样做呢，我们再打个非常形象的比喻，我们的鼻窦位于颅底的下方，采用经鼻方式进入颅底，就是在我们脑袋这个房子的地板上凿了一个洞，我们从地板下方将神经内镜通过这个洞来切除肿瘤。

在上述案例中，病变在海绵窦上外侧隔腔内的生长模式，在颈内动脉和外侧壁之间形成了一个 手术通道 ，允许安全地直接进入而无需移动颈内动脉。 对侧单鼻孔内镜经鼻入路结合“筷子技术 ” ，使得在狭窄通道内能够进行有效的操作，并提供充足的手术视野可视化。避免扩大内镜经鼻入路和取鼻中隔瓣，有助于保护鼻功能并进一步降低入路相关的鼻腔并发症。

“筷子技术”确实致力于尽可能微创，目标是在不接触鼻内部结构的情况下穿过鼻腔。传统的技术是需要两名手术医生，也就是四只手操作。一名手术医生拿着内窥镜，另一名手术医生用两只手操作。如果这样做，则需要空间以避免仪器和内窥镜之间的器械“打架”，而内窥镜是非常坚硬的。主刀医生会跟着拿着内窥镜的手术医生去移动，但器械“打架”仍然无法避免。为了避免器械“打架”，就需要在鼻腔内创造更多空间，通常为了达到这个目的，必须要切除部分正常组织。现在为了解决这个问题，我和我的团队发明了“筷子技术”，可以让术者同时操作“内镜、吸引器、第三个器械”，真正做到“人镜合一”，术者可以控制一切。还可以将内窥镜的尖端非常靠近仪器的尖端，这可以在执行关键步骤或精细的剥离时提供相当高的精度。

图示为筷子技术，A图表示筷子夹在拇指和手指之间。B图表示内窥镜和抽吸（或其他器械）可以类似地保持在外科医生的非主导手中。旋转轴与抽吸尖端的远端角度结合可以将小手指运动转换成暴露深度中的360度范围。

结论

开颅还是经鼻内镜手术，不仅取决于病变的形态，还取决于术者的经验和个体解剖因素。细致的术前神经影像学分析有助于准确选择何种手术入路。精湛的内镜颅底解剖专业知识与手术技术，加上手术器械的适当使用，是安全实施微创内镜经鼻手术和“筷子技术”的基础。