【强基先锋】质量强院，质控先行！平遥县人民医院院科两级质控联动实践

《管理的常识》中指出：“任何管理都必须以约束机制为内容和基础。制度是‘防火墙’，规范是‘导航仪’，只有在明确的标准框架内，员工的主观能动性才能朝着组织目标的方向高效发挥，避免无序与内耗。” 

这一理念，恰恰为公立医院的医疗质量管理提供了方向参考。

在实际工作中，如何将制度约束和长效监测转化为质量管理的“防火墙”，又如何引导医务人员有序、主动参与，实现“全员质管、质管全员”？
2024年至今，山西省平遥县人民医院通过院科两级质控活动的深度融合与创新实践，探索出一条“制度先行、育人为本、巡查固基、标杆引领”的工作新路径， 在资源有限的条件下构建起系统化、常态化的质量管理体系。 

打破僵局
从“被动迎检”到“主动作为” 

过去，医院质控工作存在三大痛点：一是“上热下冷”，院级层面高度重视，但部分科室质控意识淡薄，存在被动应付现象；二是“各自为战”，各科室质控工作缺乏交流，优秀经验难以共享；三是“重检查轻改进”，质控活动往往停留在发现问题层面，闭环管理机制不健全。 

2025年初，在医院质量管理委员会会议上，张丽艳院长明确提出：“质控工作要成为科室管理的‘内生动力’，要让每一个科室都动起来，让每一个医护人员都参与进来。”这一要求，成为推动质控转型的出发点和落脚点。 

质控工作的根基在科室，关键在人。因此，加强质控员队伍建设，成为推动质控转型的首要任务。 

雕梁画栋
构建三级两层质量管理体系 

2024年底，医院制定并印发了《2025年综合目标暨全面质量管理控制方案》，确立了“决策层—控制层—执行层”三级两层质量管理体系，为科室质控活动的系统开展提供了坚实的制度保障。 

决策层由医院质量与安全管理委员会统领，下设医疗质量管理委员会、护理管理委员会、医院感染管理委员会等16个专业委员会，负责确定医院质量与安全管理方针与目标。控制层由医务科、护理部、院感科、设备科、药剂科等职能科室组成8个专业质控组构成，负责将决策层的方针政策贯彻到日常工作中。执行层由各科室质量与安全管理小组组成，负责将组织目标转化为具体行动。 

质控办作为医院质量管理的统筹协调部门，承担着“组织制定年度综合目标暨全面质量管理控制方案、督导各质控组工作质量、组织召开质量分析讲评会、汇编《质量管理简报》”等九项核心职责。这一职能定位，确保了院科两级质控活动的系统性和连续性。 

依据卫健相关要求，确立39项院级控制指标，涵盖抗菌药物使用强度、VTE规范预防率、不良事件报告率、病历甲级率、患者满意度等核心指标，为科室质控活动提供了明确的导向。 

星火燎原
构建“四轮驱动”的科室质控活动体系 

在上述制度框架下，医院系统设计“院级巡查+单项交流+标杆引领+队伍赋能”四轮驱动的科室质控活动体系，分阶段、分层次推动质控工作走深走实。 

体系建设的第一步是育人，要让质控员成为火种。 

2024年初，医院制定并实施《平遥县人民医院质控员年度培训方案》，明确每年组织一次全院质控员集中培训。培训设置理论授课与实操演练环节，参训人员分组进行质控数据分析、问题根因分析、改进措施制定等实战演练。培训结束后，全体参训人员参加理论考试和实操考核，将质控员工作表现纳入科室质控考核和个人绩效考核，对表现突出的质控员给予表彰奖励。 

2024年底，制定并实施《2025年院科两级质控活动联动计划》，建立“每周一查、每科必到”的常态化院级质控巡查机制。每周三下午15:00-17:30，由院长、分管副院长带队，质控办、医务科、护理部、院感科、药剂科等职能科室组成的8大专业质控组深入一个临床医技科室，开展“沉浸式”质控巡查。巡查流程包括四个环节：科室汇报、现场反馈、问题交办、总结提升。 

以心内科的一次巡查为例：科室围绕上月问题整改、核心指标完成情况、核心制度执行等九个方面进行PPT汇报；各职能科室现场反馈存在的问题与不足，分管副院长当场明确整改责任人和完成时限；质控办一周后跟踪复查。这种“面对面、点对点”的质控模式，倒逼科室将质控工作融入日常、抓在经常。 

截至2025年底，医院已完成对全院42个科室的巡查覆盖，部分科室进行了2次质控巡查，累计发现并整改问题386项，问题整改率达到92.7%。更重要的是，巡查机制直接推动解决了一批科室长期反映的实际困难：如综合骨科耗材审核流程优化、检验科标本采集规范、病理科申请单培训、肿瘤科药品流转优化等，让临床一线切实感受到院级巡查是“帮手”而非“找茬”。 

在院级巡查过程中，医院发现各科室在日常管理中积累了丰富的实践经验，为此组织开展了科室单项经验交流活动。在单项经验交流的基础上，为进一步扩大学习效果，组织内、外、医技三大系统的科室人员到6个单项改进亮点科室观摩学习。三天的观摩活动，共有200余人参与，收集意见建议127条。通过“听分享、看现场、问做法、学经验”，各科室深入了解了兄弟科室的先进做法，为后续改进提升奠定了基础。 

单项经验交流和观摩学习之后，是让宝贵经验从“各说各话”到进一步提炼升华。 

经过综合评估，内分泌科因其质控体系及运行机制成熟、成效显著，被确定为全院质控标杆科室。2025年6月10日，医院召开“向标杆看齐 向质量跃升”全院科室质控活动交流会。6月16日，再次组织全院质控员赴内分泌科开展专题观摩学习，直观感受其规范化、精细化的管理模式。会后质控办指导各科室制定改进计划，7月至9月组织专项检查跟踪落实。 

2025年底，对全院39项院级控制指标完成情况进行了全面复盘。数据显示，病案质量管理领域存在明显短板：病理检查记录符合率仅75.46%、细菌培养检查记录符合率73.56%、抗菌药物使用记录符合率82.57%，均未达到目标要求。 

针对这一问题，2026年初，医院制定并印发了《2026年病案管理质量控制指标改进计划》，将病案质量精准改进纳入院科两级质控联动体系。按照“精准攻坚、巩固提升”的思路，将11项关键病案质控指标按月分解，制定攻坚计划：3-5月攻坚细菌培养和抗菌药物记录，4-6月攻坚病理记录，5-7月攻坚CT/MRI记录，6-8月攻坚医师查房记录，7-12月依次攻坚其他指标。 

此外，医院创新性地运行了“病历质控二维码”系统。质控人员通过扫描二维码，即可快速质控各项病历问题，后台自动分类汇总，初步实现了质控流程的便捷化、无纸化与可追溯。2026年将二维码质控纳入绩效考核，通过刚性约束推动工具落地。 

为保障制度顺利落实，医院建立了核心制度监测的长效机制。 

将核心制度监测纳入院科两级质控联动体系，按照“全面达标类、持续提升类、持续降低类”三个类别，以18项核心制度量化为可监测指标。全面达标类要求100%达标的指标，如患者入院8小时内查房率、术前讨论完成率等；持续提升类设定年度提升目标，如上级医师查房记录规范率；持续降低类设定年度控制目标，如住院患者非计划手术率。 

同时建立“月度自查-季度分析-限期整改-跟踪验证”闭环机制。各科室每月5日前完成上月数据采集和自查，将核心制度监测指标纳入科室质控活动必议内容；每季度形成《全院医疗质量安全核心制度监测报告》，反馈至各科室；对未达标指标，责任科室进行根本原因分析，制定整改计划；质控办、医务科跟踪督导整改效果。 

信息科完成相关系统配置，在电子病历系统中设置核心制度落实关键节点的提醒、预警功能，逐步实现监测数据自动采集。每季度在内网公示主要监测指标结果，促进科室间良性竞争。核心制度监测结果纳入科室绩效考核，作为绩效分配、评优评先的重要依据。 

同时，医院创新性地构建了多维常态化的培训体系。 

全年开展“质量管理每周练”活动：每周五通过院内平台推送一项核心制度或法规原文，引导全员自主学习；次周推送配套试题进行考核，以“先学后考”模式强化学习效果。学习内容涵盖《医疗质量安全核心制度要点释义》《患者安全专项行动方案》等重要法规，通过碎片化学习持续夯实全员质量安全底线思维。 

专题培训与竞赛活动同步推进，全年形成“每周练夯基础、专题培训促深化”的立体化学习格局。 

先以制度立规范，再以成果逆推制度与标准转化。 

按照《2025年综合目标暨全面质量管理控制方案》的要求，医院质控办每月汇编一期《质量管理简报》，公示全院质控考核结果。每半年组织召开一次综合目标暨全面质量管理分析讲评会，对医院全面质量管理进行总结、分析、讲评、表彰，落实奖惩措施。 

同年，质控办牵头组织全院各科室协同编纂并正式发布了医院历史上首部综合年鉴——《平遥县人民医院年报（2024）》。该年报涵盖医院概况、行政事务、经济管理、医疗管理、护理管理、院感控制及科研教学七大板块，系统整合了机构沿革、人力资源、经济运行、质控指标、疾病谱系、感染监测、科研成果等多维度年度数据。 

年报的编制与发布，首次实现了全年运营成果与质量成效的体系化梳理、可视化呈现与制度化存档，完成了医院综合性年度总结从“零散汇报”到“系统成册”的历史性跨越。2026年，医院将启动《平遥县人民医院服务与质量报告（2025年）》的编写工作，构建“国家标准—区域标杆—自身演进”三位一体的对比分析框架。 

执笔未来
从“制度约束”到“文化自觉” 

通过近两年的持续推动，医院质控工作取得阶段性成效： 

人才根基更牢，84名质控员全部通过年度培训考核，科室质控活动开展规范性评分从72.5分提升至91.3分； 

病历质量更优，病历归档及时率从92.3%提升至98.5%，病案甲级率从91.2%提升至96.8%； 

用药更合理，抗菌药物使用强度同比下降12.3%，达到34.17DDD，精准达成“≤40DDD”的管控红线； 

安全防线更固，VTE风险评估率达到90.81%，预防措施落实率提升至99.22%；严重事件发生率下降18.7%； 

路径管理更精，临床路径入径率从71.51%提升至84.27%，完成率达88.88%； 

核心制度更实，术前讨论、疑难病例讨论、死亡病例讨论记录完整率均达96%以上； 

手术质量更稳，手术患者并发症发生率控制在0.29%以下，Ⅰ类切口感染率0.038%。 

在目标实现过程中：制度先行是保障，队伍赋能是根本，机制联动是支撑，标杆引领是路径，闭环管理是关键，数据支撑是基础，精准改进是深化，制度监测是抓手，而文化浸润是归宿。要通过持续的教育培训、宣传引导和激励约束，推动质控从“制度约束”走向“文化自觉”。 

质控不是一场运动，而是一种习惯。2026年，医院将持续深化院科两级质控联动，重点做好以下工作： 

一是持续加强质控员队伍建设。重启并优化“质控员训练营”计划，建立系统的培训、考核与认证体系，培养一批懂质控、会质控、爱质控的质控骨干和质控专家。 

二是推动病案质控精准改进。按照《2026年病案管理质量控制指标改进计划》的安排，逐月推进各项指标的攻坚改进，力争年底前所有病案质控指标达到目标值。将二维码质控纳入绩效考核，让信息化工具真正落地见效。 

三是落实核心制度监测指标。按照《医疗质量安全核心制度落实情况监测指标实施方案》的部署，建立月度监测、季度分析、年度总结的运行机制，让18项核心制度从“纸面”走向“临床”，从“要求”变成“习惯”。 

四是探索质控工具创新应用。在应用品管圈、PDCA循环、根因分析等质量管理工具的基础上，学习应用FMEA、平衡记分卡、六西格玛等先进工具，提升质控工作的科学性和精细化水平。 

五是强化质控与绩效深度融合。进一步完善质控指标与绩效考核的挂钩机制，充分发挥绩效考核的导向和激励作用。 

六是推进质控信息化建设。依托医院信息系统，建立质控指标自动监测预警平台，对关键记录节点设置必填提醒，对核心制度落实关键节点设置预警功能，提升质控工作的时效性和精准性。 

七是培育质控文化。持续开展“每周一练”、专题培训、案例竞赛等多样化活动，让“质量第一、持续改进”的理念深入人心，成为全体医护人员的自觉行动。 

八是打造“平医质控模式”。对等级评审迎检经验、日常质控有效做法及优秀改进案例进行系统化梳理、提炼与包装，形成可复制、可推广的标准作业程序与管理范式。通过举办交流会、接受观摩学习等方式，进一步强化我院在县域内的质量管理示范与引领作用。 

可见，质控工作既要有顶层设计的“蓝图”，也要有落地生根的“土壤”；既要有制度的刚性约束，也要有文化的柔性浸润；既要靠职能部门的推动，更要靠全体质控员和医护人员的共同参与。 

对于广大县级医院而言，质控体系建设不在于贪大求全，而在于建机制、育文化、树标杆。唯有如此，才能真正实现从“要我做”到“我要做”的转变，让质量意识融入每一位医护人员的血液。 

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对院级管理者免费开放

作者：张巧玲，平遥县人民医院质控办主任，从事医院质量管理工作20年，牵头建立院科两级质控联动机制，推动医院质量管理体系建设。多次荣获“优秀品管圈圈长”“医院管理先进个人”等称号。