慢病年度随访率涨幅53%！福医附一医院ABC数字模型详解

其关键在于：先通过小范围试点验证模式可行性，再提炼可量化、可操作的标准体系，最后借助数字化工具实现规模化扩张。

在医疗领域，这种规模化复制并不少见。比如以“三医联动”为核心的三明医改、以“数据治理体系”为核心的晋江市医院医共体模式。

同属福建这片“创新改革高地”，福建医科大学附属第一医院在慢病管理领域成功构建起了以“认知提升、规范管理、早筛早防”为核心的全维度、智慧化、闭环式体系。

日前，福建省代谢性疾病临床医学研究中心主任、福建医科大学附属第一医院内分泌科主任医师严孙杰教授做客健康界直播间，以“智慧赋能，重塑慢病管理新范式”为题，系统披露了该院破解传统慢病管理痛点、打造智慧管理模式的完整历程，为全国各级医院提供了参考样板。

慢性病已成为威胁我国居民健康的“头号杀手”，其病程长、易复发、需长期管理的特点，不仅加重患者身心负担，更对医疗机构的管理能力提出了极高要求。严孙杰认为，慢病管理的核心痛点，本质是“供需错位”与“流程脱节”，这也是该院推动模式革新的动因之一。

从临床实践来看，患者层面的认知短板最为突出：该院统计显示，糖尿病患者认知评分仅45分，多数患者对饮食控制、运动干预、并发症筛查的重要性了解不足，导致规范随访率不足20%，治疗率仅38.3%，糖化血红蛋白达标率更是低至29.4%，并发症规律筛查率仅13.5%，不少患者因忽视早期干预，最终引发严重并发症，生活质量大幅下降。

医疗层面的碎片化管理同样棘手。糖尿病患者中仅1/6在内分泌科就诊，老年科、肾科、心血管科等7个科室的住院患者中，糖尿病占比均超20%，跨科室信息不通、诊疗标准不一，导致患者重复检查、治疗衔接不畅，既浪费医疗资源，也影响管理效果。与此同时，专业医护资源有限与海量慢病患者需求之间的矛盾日益突出，传统“一对一”随访模式难以覆盖所有患者，管理效率低下。

机遇与挑战并存。《“健康中国2030”规划纲要》《中国防治慢性病中长期规划》等政策密集出台，明确将慢病管理上升为国家战略，鼓励以人工智能、大数据等数字技术赋能慢病防控，为该院的创新探索提供了坚实的政策支撑。

与其被动应对，不如主动破局。在院领导支持下，严孙杰带领团队通过模式革新，让智慧技术贯穿慢病管理全流程，为医院慢病管理打开了全新局面。

针对传统慢病管理的痛点，福建医科大学附属第一医院创新打造“ABC”数字健康服务模式，以“认知提升、规范管理、早筛早防”为三大核心，构建起全维度、智慧化、闭环式的慢病管理体系。

A（Awareness）：认知赋能，筑牢患者自我管理根基

“80%的血糖波动与患者行为有关，只有让患者真正懂慢病、会管理，才能从根本上改善预后。”严孙杰强调，该院打破传统患者教育的局限，构建了“线上+线下、全人群、智能化”的教育体系，让慢病知识真正走进患者心中。

在内容覆盖上，该院聚焦糖尿病、高血压、血脂异常等12类常见慢病，整合最新医学资讯，形成系统化的科普内容，避免患者被碎片化、不科学的信息误导；在传播形式上，兼顾不同年龄群体的需求：线下开展门诊授课、情景剧、体验式教育，让老年患者直观理解慢病管理要点；线上依托医院公众号、视频号、抖音号及直播平台，推送科普短视频、图文内容，搭配电子教育处方，同时为老年患者提供适老电话提醒、纸质材料，确保科普无死角。

更具亮点的是AI个性化互动赋能。该院开发的“AI控糖助手”小程序，可根据患者的年龄、病史、用药情况、生活习惯生成专属人物画像，定制个性化饮食、运动、监测、学习处方，搭配每日一答、智能问答、随访提醒等功能，改变了“一刀切”的教育模式，激发患者主动管理的意愿。截至2025年12月，该小程序已覆盖省内外13家中心，入组患者达2065人，有效提升了患者的认知水平和自我管理能力。

AI控糖助手

与此同时，该院依托国家标准化代谢性疾病管理中心（MMC），为患者打造“归属感”，患者挂号后可领取专属MMC身份号码，完成全面检查后生成简洁易懂的评估报告，同步上传至手机APP和大数据中心，方便患者随时调阅，医护人员每三个月通过电话、短信提醒患者复查，逐步培养患者的规范管理习惯。

B（Benchmarking & Management）：规范闭环，破解医疗管理碎片化难题

慢病管理的关键的是‘规范’，只有建立标准化流程、实现全链条闭环，才能提升管理质量和效率。医院从团队、流程、平台三个层面发力，推动慢病管理规范化、智能化升级。

在团队保障上，组建了由分管院长，医务部、信息中心、内分泌科、专科护士、临床药师、营养师等组成的多学科团队（MDT），配套专项经费、先进设备和完善制度，明确各部门职责，形成“上下联动、左右协同”的工作合力，避免单一科室“单打独斗”。

在流程标准化上，建立了“问诊-信息采集-检查评估-入组建档-MDT诊疗-定期随访-数字化监测”的全流程规范，推行无纸化电子随访，患者各项健康指标异常时自动标红预警，医生刷卡即可快速调取患者全周期健康数据，无需反复询问、重复检查，大幅提升诊疗效率。同时，打破全院血糖监测壁垒，设立院内虚拟病区，将非内分泌科的糖尿病患者统一纳入管理，实现24小时血糖、胰岛素泵数据实时同步，内分泌科医生远程巡诊、精准调糖，彻底破解了跨科室管理碎片化的难题。

在平台智能化上，搭建代谢病智能管理平台，整合患者入组、随访、数据同步、电子处方、行为记录、就医提醒等全功能，实现糖尿病、骨质疏松、肥胖等各类慢病的统一管理。该平台与院内HIS系统无缝对接，同时打通与基层医院的数据共享通道，为后续区域推广奠定基础。值得一提的是，该院在2021年率先将MMC管理范围从糖尿病扩展至肥胖、骨质疏松患者，让更多慢病患者享受一站式、标准化管理服务。

C（early Check-up & Control）：关口前移，实现并发症早发现、早干预

慢病管理不能只停留在‘治疗’层面，更要做好‘预防’，把关口前移，才能减少并发症发生，降低患者负担。医院将早筛早防作为核心工作，构建了“全面筛查-物联网联动-精准防控”的早防体系。

院外智能化管理

在全面筛查评估上，对慢病首诊患者，全面完成20项基础信息、24项生命体征、13大类病史采集，配套眼底、神经、血管、骨密度等标准化检查清单，确保病情评估无遗漏，避免因漏诊、误诊导致病情延误。

在物联网联动上，实现院内监测设备与HIS系统的无缝对接，同时支持患者居家血糖、血压等数据自动上传，平台通过智能分析，生成个性化风险报告，医生可实时掌握患者院外健康状况，及时调整诊疗方案，实现院内外管理无缝衔接，让患者在家就能享受专业的慢病管理服务。

在并发症精准防控上，搭建并发症筛查系统与AI预警模型，依托大数据分析，提升早期并发症的识别能力，推动慢病管理从“治疗为主”向“预防为先”转变。同时，该院通过成立福建省代谢性疾病技术创新联盟、启动“大金湖慢病管理项目”等方式，将早筛早防服务延伸至基层，深入社区、学校开展筛查宣讲，累计惠及超2万人次，推动慢病防控下沉。

慢病管理从来不是一场“速决战”，而是一场“持久战”。要问慢病管理难在哪里？难在坚持，难在协同......而数字技术，就是打破这些壁垒的关键纽带。

严孙杰指出：“慢病管理的核心是赋权患者、长期坚守、智慧协同。福建医科大学附属第一医院以数字技术为纽带，将患者、医护、家庭、社区紧密连接，不仅破解了传统慢病管理的痛点难题，更践行了‘健康中国’战略要求。”

福建医科大学附属第一医院的ABC数字健康服务模式，从不是一蹴而就的，而是经过多年实践、不断优化完善的结果：

从2018年优化慢病管理门诊，到2018-2020年聚焦认知提升、流程规范和平台搭建，再到2020-2025年深化智能应用与区域推广，每一步都立足临床实际，倾听患者需求。

如今，这套模式已取得显著成效：慢病门诊年接诊人次增幅达21%，慢病年度随访率涨幅53%，患者规范治疗率升至75.6%，糖化血红蛋白达标率升至59.4%，平均住院日缩短34%，同时斩获福建省科学技术进步奖等10项荣誉，入选工信部5G+医疗健康试点全国优秀项目、国家卫健委人工智能应用最佳案例。

严孙杰表示：“面向未来，医院将持续深耕智慧慢病管理领域，不断优化服务模式、延伸服务半径，让数字技术真正惠及每一位慢病患者，为全民健康保驾护航。”

以智慧为翼，以规范为尺，以患者为中心。福建医科大学附属第一医院用一场跨越多年的实践，破解了传统慢病管理的痛点难题，勾勒出智慧慢病管理的新图景。

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作者 | 严孙杰

编辑 | 任帅

监制 | 章北海

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