全国首家实现「全院房颤管理」的医院！解析单病种群体管理系统撬动双提升的 「潍坊模式」

分级诊疗，作为深化医改的「牛鼻子」，其重要性早已成为共识。然而，在现实的医疗版图中，「上转容易下转难」「基层接不住、患者不愿去」的顽疾依然普遍存在。信息壁垒如何打破？基层能力如何提升？优质资源如何真正下沉？这些环环相扣的难题，构成了横亘在理想与现实之间的「三座大山」。

山东省潍坊市人民医院正以一场聚焦「单病种」的深刻变革，试图给出自己的答案。自2022年起，该院以潍坊市卫健委的顶层设计为蓝图，依托「单病种群体管理系统」，不仅打通了全市16个县市区的信息孤岛，更构建起一个「转诊快、接得住、管得好」的整合型医疗服务新生态。这场改革，并非简单的技术叠加，而是一次从理念到流程，从机制到人心的系统性重构。

2026年3月24日，潍坊市人民医院医疗部主治医师任娟在健康界分享中，系统拆解了这一模式。作为山东省综合类别省级区域医疗中心，潍坊市人民医院构建起「一个平台、两大赋能、一个闭环」的全链条整合型医疗服务体系，实现了基层医疗服务能力与分级诊疗成效的双提升，为探索分级诊疗管理模式提供了极具价值的「潍坊样本」。

直面分级诊疗管理的

三大核心堵点

作为综合类别省级区域医疗中心，潍坊市人民医院的体量与实力毋庸置疑：4960张床位、近6000名职工、2025年门诊量272.82万人次、出院病人24.62万人次、住院手术人数12.87万、收治病种干余种、连续五年位列国家公立医院绩效考核A+序列。然而，该院管理者们清醒地认识到，「大」并不意味着「强」，更不意味着「优」。

作为区域龙头医院，潍坊市人民医院始终面临着一个核心命题：如何真正发挥引领作用，带动整个区域医疗服务能力整体提升，让优质医疗资源真正下沉到基层？任娟坦言，这个项目的启动，正源于医院对分级诊疗管理过程中三大核心痛点的深刻洞察。

第一大痛点：信息孤岛筑起的协同壁垒

潍坊市共有16个县市区，各级医疗机构之间信息系统差异巨大、数据标准不统一，形成了一个个彼此割裂的信息壁垒，成为分级诊疗管理的第一道「拦路虎」。

任娟直言不讳地描述了这一困境：「医院之间、医院与基层之间，信息都是彼此独立的，无法互联互通。患者转诊时，上级医师既看不到基层的检查结果，基层医生也看不到大医院的出院记录。整个转诊就像盲人摸象，甚至有一些转诊，一度得靠私人关系打电话，这种信息的传递既不及时也不准确。」

这一信息壁垒具体体现在三个维度：一是各个医院之间信息无法互联互通，区域医疗中心、基层医疗机构信息系统差异大、难统一；二是不同机构的医生之间无法直接沟通病情，难以及时、准确地同步患者的用药、检查与诊疗情况；三是基层医生无法直接预约上级医院的挂号和检查，导致患者大型检查等待时间过长，不得不来回奔波，极大降低了就医体验。

第二大痛点：转诊不畅导致的流程失范

基层医生想上转病人，不知道该联系谁，也不清楚上级医院有无床位，只能让患者自己去「闯」。患者到了大医院，重新挂号、重复检查，奔波折腾；病情稳定后想转回基层康复，又找不到接收渠道，只能长期滞留大医院。

具体来看，转诊不畅的痛点体现在三个层面：一是转诊机制不畅通，上下级医疗机构之间缺乏有效衔接，没有形成简单规范的双向转诊流程及管理规范；二是患者转诊后去向不明，极易出现患者流失的问题，无法实现连续性的医疗管理；三是接诊医生缺乏对患者连续性治疗的责任感，往往只关注院内诊疗环节，忽视了患者出院后的康复与随访管理。

第三大痛点：资源分配不均导致的结构性失衡

医疗资源配置的结构性失衡，是分级诊疗难以落地的根源性问题，也是基层医疗服务能力薄弱的核心原因。优质医疗资源高度集中在城市三甲医院，基层医疗机构人才短缺、能力不足，形成了「大医院人满为患、小医院门可罗雀」的畸形就医格局。

这一结构性失衡具体体现在三个方面：一是就医格局失衡，群众即使是普通感冒也倾向于去三甲医院就诊，大量占用优质医疗资源，带来沉重的医保支付压力；二是基层能力不足，县域医疗机构高级职称医师占比不足15%，基层医生面对复杂病情「心里没底」，无法有效承担首诊任务；三是诊疗效率低下，患者涌入大医院，又陷入「检查排长队、看结果再挂号」的恶性循环，加剧了资源挤兑和医保资金压力。

全市统一的单病种群体管理平台
打破信息孤岛

面对三大核心痛点，如何破局？潍坊市人民医院的答案是：在顶层设计的指引下，以「单病种」为针，以「信息化」为线，编织一张覆盖全域、贯通全程的健康管理网络，构建起  「一个平台、两大赋能、一个闭环」的核心实施框架。

项目在组织架构上构成了「政府主导、医院统筹、多部门协同、全市联动」的工作格局，由潍坊市卫健委牵头，负责项目的战略规划与顶层设计；潍坊市人民医院作为项目的质控单位，承担着质量控制、技术指导的核心职责。完善的组织保障体系，为项目的高质量实施奠定了坚实基础。

「信息化的先行投入是打破资源壁垒的前提。卫健委牵头搭建的全市统一信息化平台，为数据互通提供了‘高速公路’。若没有这一顶层设计，基层医院各自为政，数据孤岛的问题将难以突破。」任娟表示，而潍坊市卫健委打造的单病种群体管理平台，正是这条「高速公路」上的核心枢纽。

「这个系统打通了我们全市16个县市区的信息壁垒，目前管理的153个病种，都是我们筛选出的基层高频常见病种，并且还在持续扩充。平台深度融合了区域协同的理念，医生可以随时调阅指南、查询患者全链条信息，实现各级医疗机构之间的信息共享与业务协同。」任娟介绍，这个平台不仅是信息互通的载体，更是全市各级医疗机构业务协同的核心枢纽。

平台的核心载体，是深度融合区域协同理念的整合型医生工作站。基层医生可以通过工作站随时调阅单病种管理指南、查询患者全链条诊疗信息，通过区域检验、区域心电、区域影像、远程会诊、双向转诊、预约挂号、办理入院、预住院等核心功能，实现各级医疗卫生机构之间的信息共享和业务协同，真正打破了机构之间的信息壁垒。

依托这一平台，医院构建了全域覆盖的远程医疗服务体系：作为国家5G+远程病理会诊项目试点单位，医院已完成大量病理切片上传与疑难病例会诊；集团内11家单位远程心电网络全部联网，实现了「基层检查、上级诊断」的同质化服务，全面推进检验检查结果互认共享，切实减少了患者重复检查的经济负担。

强基赋能+流程赋能

破解 「 接不住、转不通 」 核心难题

任娟介绍，整个模式的核心支撑，是「强基赋能+流程赋能」两大赋能体系。其中，强基赋能解决基层「不会看、不敢接」的能力问题，流程赋能解决「转不通、跑断腿」的效率问题，二者相辅相成，共同支撑分级诊疗真正落地。

强基赋能：构建全链条基层能力提升体系

强基赋能的核心，是把三甲医院的技术、标准、经验，系统性地下沉到基层，让基层医生「会看病、敢看病、能看好病」，从根源上提升基层首诊能力。医院从四个维度，构建了全链条、可持续的基层赋能体系。

第一维度：标准化指南体系建设，给基层医生 「 随身智囊 」 。

医院组织资深专家参与制定了153种基层常见病种的全链条健康管理指南，内容涵盖疾病筛查规范、疾病评估标准、就医指导意见、基层首诊要求、双向转诊规则、随访服务指引以及临床路径、质量控制、健康教育、健康指导等全链条管理要求，实现了单病种管理的全流程标准化。

更重要的是，这套指南直接嵌入了单病种群体管理系统，基层医师可随时在系统中参考指南开展诊疗工作，彻底解决了基层医生诊疗不规范、决策无依据的核心痛点。「这个指南和常规的临床指南不同，它覆盖了疾病筛查规范、疾病评估标准、就医指导意见、基层首诊要求、双向转诊规则、随访服务指引以及临床路径、质量控制、健康教育、健康指导等全链条管理要求，并且直接嵌入系统，基层医生随时可以查阅参考。比如高血压患者血压控制到什么程度需要转诊、房颤患者抗凝治疗如何评估出血风险，指南里都写得非常清楚，成了基层医生的随身智囊。」任娟说道。

第二维度：全维度基层培训与对口支援，把技术真正留在基层 。

医院聚焦基层医疗机构实际需求，构建了「集中培训+驻点帮扶+名医下沉+远程带教」四位一体的培训体系，推动基层医护人员专业技能和综合素质整体提升。

2024—2025年度，医院选派256名高年资主治医师深入100余家医联体单位驻点帮扶，指导手术近2000台，远程会诊超万例。通过专家驻点、技术帮扶、带教培训、手术指导等精准模式，实现优质医疗资源深度下沉。「我们选取了几个重点的病种进行突破，比如房颤。」任娟介绍，这种沉浸式的帮扶模式，彻底摆脱了传统「走过场式」下沉的弊端，实现了优质医疗资源的深度落地。

第三维度：标杆病种的品牌化突破，打造专科能力提升的示范样板 。

医院以房颤、胸痛等急危重症和慢病为突破口，打造了「潍智颤」「潍智救」两大特色品牌，实现了单病种管理的标杆化突破，为基层专科能力提升打造了可复制的示范模板。

在房颤管理领域，医院是全国首家实现「全院房颤管理」模式的医疗机构，将全院所有房颤患者纳入虚拟病房管理，通过线下会诊管理+云端查房随访，开创了慢病管理新模式；同步打造潍坊市「潍智颤」品牌，将管理延伸至全市房颤患者，构建市域内房颤数据库，2025年发布AI房颤医生智能体，构建起「筛—诊—治—管」全流程一体化综合体系。项目实施后，医院房颤患者的抗凝及出血评估率从原来的不到10%提升至目前的80%。

在胸痛与急危重症救治领域，医院打造「潍智救」品牌，通过体系化建设，急性心梗患者的救治时间缩短近20分钟，患者的D2W时间（入门至导丝通过）持续稳定在52分钟以内，极大提升了急危重症患者的救治成功率；医院卒中中心应用5G移动卒中车，实现「上车即入院」，能够在车上及时开展溶栓治疗，开通梗塞血管，极大缩短了急性脑卒中患者的溶栓时间，有效降低了患者致残率。

第四维度：首席医师制度，构建 「 传帮带 」 的长效学科联盟 。

医院建立了以三级医院为主体、二级医院为枢纽、一级医院为基础的病种管理联盟，创新推行首席医师制度，按病种遴选首席医师，由三级医院或二级医院的资深专家担任，涵盖各个临床专业。

首席医师负责对应病种指南的编写、培训组织与质量控制，按病种串联起各级医院的医师团队，形成了垂直化的学科联盟和「传帮带」的紧密协作机制。基层医生遇到疑难问题，可随时通过系统向上级首席医师请教，上级医院专家也能及时掌握基层诊疗动态，实现了双向互动、上下联动，这种长效机制比单纯的短期培训更具持续性和实效性。目前，医院已组建起覆盖所有常见病种的首席医师团队，全市超1万名医师入驻平台，实现了病种管理的全专业覆盖。

「首席医师制度形成了传帮带的紧密联盟。我们按病种遴选首席医师，由他们负责指南编写、培训和质控，串联起各级医院的相关医生，形成垂直的学科联盟。基层医生遇到疑难问题，可以随时向上级医师请教，上级专家也能及时掌握基层动态，实现双向互动。这种传帮带的机制，比单纯的培训更持久、更有效。」任娟说道。

流程赋能：优化双向转诊全流程，实现诊疗全链条无缝衔接

流程赋能的核心，是打造简单、规范、高效的双向转诊流程，破解传统转诊「找不到人、约不到床、信息不通、回转不畅」的痛点，构建起「基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动」的分级诊疗新格局。医院制定了标准化的上下转诊标准，优化形成了四步闭环转诊流程，实现了转诊全流程的线上化、标准化、高效化。

第一步：基层医院接诊 。基层医生对患者进行病种管理，可通过系统随时向上级医生请求指导帮助，对符合转诊标准的患者，直接通过系统发起上转申请。

第二步：系统线上转诊 。基层医生可在系统内选择目标医院和对应专业的医生，写明转诊原因后提交申请，必要时可通过系统与拟转诊医院医生进行电话沟通，提前对接病情。系统覆盖了从村卫生室、乡镇卫生院、县级医院到三级医院的全市所有公立医疗机构，医生信息后备注了专业方向，方便基层医生精准转诊。

第三步：上级医院接诊 。潍坊市人民医院医生收到转诊申请后，手机会同步收到转诊短信提醒，可随时登录系统查看患者病情介绍、基层诊疗信息，必要时与基层医生电话沟通病情，提前预留床位、做好接诊准备，患者到院后，在系统内点到院并注明收住科室，实现转诊患者的优先接诊、优先检查、优先住院。

第四步：回转基层康复 。患者在上级医院治疗稳定后，出院时如需转回当地继续治疗或康复随访，可在系统中一键提交回转申请，基层医生同步收到接诊信息，在系统内完成接诊，同时可直接查看患者在上级医院的完整病历、检查报告、出院医嘱等全部诊疗信息，为患者提供后续的康复指导、慢病随访等连续性医疗服务，真正实现了「转诊快、接得住、管得好」的闭环管理。

「流程赋能，就是让转诊更加简便，实现一键完成、无缝连接。基层发起转诊后，我们的手机会立马收到短信提醒，可以随时查看患者病情，提前和基层医生沟通、预留床位。患者出院时，我们可以一键回转，把所有诊疗信息同步给基层医生，让患者后续的康复和随访能够无缝衔接。」任娟介绍，这套标准化流程，彻底改变了传统转诊的无序状态，真正做到了让数据多跑路，患者少跑腿，也为急危重症患者抢出了黄金救治时间。

数据显示，通过流程赋能，医院重点病种的转诊响应时间缩短了60%以上，平均住院日降至2025年的6.52天，诊疗效率与患者就医体验实现了双重提升。

全周期健康管理的服务闭环

实现从疾病治疗到健康管理的转型

单病种群体管理体系，以疾病的三级预防为核心框架，构建起覆盖一级预防（病因预防）、二级预防（早发现、早诊断、早治疗）、三级预防（预防功能障碍、残疾、康复）的全链条服务体系，串联起疾病筛查、疾病评估、就医指导、基层首诊、双向转诊、强基赋能、随访服务的全流程，打通了疾控机构、家庭医生、各级医院的服务壁垒，实现了医防融合的深度落地，最终形成了整合防、筛、诊、治、管、康全流程健康管理服务功能的闭环。

「整个项目的实施过程，就是以单病种为基础，推动医疗服务从疾病的治疗向全周期健康管理延伸。疾病筛查和评估，大部分在基层卫生院完成，家庭医生负责筛查、评估和就医指导，基层解决不了的问题，进入基层首诊和双向转诊环节，我们作为三级医院承接急危重症救治，同时承担强基赋能的任务，推动分级诊疗落地见效。」任娟介绍，这个闭环体系，彻底改变了传统医疗「重治疗、轻预防」「重院内、轻院外」的碎片化服务模式，落实了「以人民健康为中心」的服务理念。

五大核心创新亮点

重构分级诊疗落地逻辑

任娟分享了项目推进过程中的三点感悟，这也是潍坊模式能够成功落地的核心底层逻辑：「首先，信息化是基础，在医疗改革中，信息化的先行投入是打破整个资源壁垒的前提。其次，PDCA持续优化流程，好系统不仅仅是设计出来的，而是在实践中不断‘长’出来的，功能模块与实际临床需求需要不断磨合优化，在使用过程中我们与临床医生和信息公司反复推敲每一步的细节。第三，医生的主观能动性是核心动能。整个系统搭建得再好，如果医生不用，一切都是空谈。医疗的人文关怀永远需要‘人’来实现，技术只是工具，只有有情怀的医者，才能让冷冰冰的数据产生温度。」

基于这三大底层逻辑，潍坊市人民医院的单病种群体管理模式，形成了五大核心创新亮点，为全国各级医院，尤其是省级区域医疗中心推进分级诊疗、提升基层服务能力，提供了极具借鉴价值的实践路径。

亮点一：以单病种为核心抓手，实现分级诊疗从 「 粗放式 」 到 「 精细化 」 的转型 。

传统的分级诊疗推进，多以机构为单位进行资源对接，往往出现「大而全」却「不落地」的问题。而潍坊模式以单病种为突破口，针对每一个基层常见病种制定全链条的管理标准、诊疗规范、转诊规则，把分级诊疗的要求拆解到每一个病种、每一个诊疗环节，让分级诊疗有标准、可落地、能质控，真正解决了分级诊疗「最后一公里」的落地难题。

亮点二：全市域信息化顶层设计，从根源上打破信息孤岛 。

区别于单个医院、单个医联体的碎片化信息化建设，潍坊模式以市卫健委的顶层设计为核心，搭建了覆盖全市16个县市区、所有公立医疗机构的统一信息化平台，实现了数据标准的统一、诊疗信息的全域互通，从根源上解决了不同机构之间信息系统不兼容、数据不互通的问题，为分级诊疗的全流程线上化、协同化提供了基础支撑。这一模式也证明，分级诊疗的信息化建设，必须坚持「全市统筹、顶层设计」，才能真正实现信息的全域互通。

亮点三： 「 强基+流程 」 双轮驱动，同时解决 「 能力 」 与 「 效率 」 两大核心痛点 。

分级诊疗难以落地的两大核心障碍，一是基层「不会看、不敢接」，能力不足留不住患者；二是转诊「转不通、跑断腿」，流程不畅降低了医患双方的参与意愿。潍坊模式通过强基赋能，从指南、培训、带教、学科联盟四个维度，系统性提升基层诊疗能力，让基层「接得住」；通过流程赋能，打造标准化、线上化、一键式的双向转诊流程，让转诊「转得快」，二者相辅相成，形成了良性循环，这也是模式能够持续运行的核心支撑。

亮点四：全链条闭环管理，实现从 「 疾病治疗 」 到 「 全周期健康管理 」 的转型 。

潍坊模式以三级预防为框架，整合防、筛、诊、治、管、康全流程健康管理服务功能，串联起疾控、家庭医生、基层医疗机构、二三级医院的多方资源，实现了医防融合的深度落地，同时通过上下转诊的闭环管理，为患者提供了连续性的医疗服务，真正落实了「以人民健康为中心」的服务理念，区别于传统医疗「只关注院内治疗、不关注院外康复」的碎片化服务模式，为整合型医疗服务体系建设提供了实践样本。

亮点五：党建引领的组织保障体系，构建多部门协同的推进机制 。

项目从启动之初，就成立了以院党委书记任组长的工作小组，形成了「党委统筹、医疗部牵头、多部门协同、临床科室全面参与」的推进体系，同时对接市级卫健委的顶层设计，形成了政府主导、医院落实、全市联动的工作格局，为项目的落地提供了坚实的组织保障。这也证明，公立医院的医改创新需坚持党建引领，发挥党委把方向、管大局、作决策、促改革、保落实的领导作用，才能统筹各方资源，破解改革中的难点堵点问题。

对于省级区域医疗中心而言，潍坊模式清晰回答了「区域龙头医院应该发挥什么作用、如何发挥作用」的核心命题。区域医疗中心的核心价值，不仅是提升自身的诊疗水平，更要发挥质控、培训、技术辐射的引领作用，通过标准化的体系建设，带动整个区域医疗服务能力的整体提升。

分级诊疗不是一句口号，而是需要落实到每一个诊疗环节、每一个病种管理、每一次转诊对接的具体工作。潍坊模式直面信息孤岛、转诊不畅、能力不足三大核心痛点，从平台建设、能力赋能、流程优化、闭环管理四个维度，构建了系统的解决方案，所有的举措都有标准、有数据、有成效，能够直接为各地医疗机构所借鉴，避免了分级诊疗「空转」的问题。

对于慢病管理与医防融合而言，潍坊模式提供了全新的实践范式。慢病管理的核心是全周期、连续性的管理，而传统的医疗模式中，上级医院与基层医疗机构之间信息不通、服务脱节，慢病管理往往「断档」。潍坊模式通过单病种群体管理系统，实现了慢病患者从筛查、诊断、治疗到康复、随访的全链条闭环管理，上级医院与基层医疗机构分工协作、信息共享，真正实现了医防融合，为全国慢病管理体系建设提供了标杆。

对于公立医院的信息化建设而言，潍坊模式厘清了「信息化服务于医疗、服务于患者」的核心定位。很多医院的信息化建设，往往陷入「重建设、轻应用」「重院内、轻院外」的误区，而潍坊模式的信息化建设，始终以解决临床痛点、改善患者就医体验、提升基层服务能力为核心，功能设计来自于临床需求，并且在实践中持续PDCA优化，让信息化真正成为了医疗服务提质增效的工具，而非单纯的技术堆砌。

展望未来，任娟表示，医院将继续深化单病种群体管理模式，对接上线升级版的整合型医生工作站，进一步拓展区域协同的广度与深度，优化基层预约挂号、检验检查等资源对接的便捷性，持续织密织牢全民健康防护网。

「分级诊疗的路还很长，愿我们每一位医者都能成为这条路上的同行者、探索者。」任娟的这句话，道出了医改征程中最朴素也最深刻的真谛：制度的落地，终究需要每一个有情怀的「人」去推动、去实践、去温暖。潍坊模式的可贵之处，正在于它既有信息化的「硬支撑」，又有人文关怀的「软实力」，两者的结合，让分级诊疗从美好愿景变成了生动现实。

作者 | 健康界
监制 | 章北海

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