Kawase入路如何避免损伤关键颅神经？

岩斜区肿瘤通常向颅中窝和颅后窝扩展，并通过连通两者的梅克尔腔。此区域最常见的肿瘤类型包括累及梅克尔腔的脑膜瘤、表皮样肿瘤和三叉神经鞘瘤。

为处理向颅中窝和颅后窝延伸的颅底病变，Takeshi Kawase教授等提出了以前岩骨切除术作为颞下入路的扩展。与常规手术入路相比，Kawase入路能更好地暴露腹侧脑干，并在三叉神经进入Meckel腔区域提供多个工作角度，且脑牵拉最小。

尽管手术入路有许多改进，但由于此区域病变起源和病理特征的多样性，其生长模式高度不可预测。在该入路中，避免损伤甚至减少对颅神经的牵拉至关重要；然而，术前预测颅神经的偏离位置并不容易，因为即使在磁共振成像上它们也不可见。kawase教授等旨在通过前颞下经岩骨入路术中观察到的证据，阐明第IV-VI对颅神经最常见的偏离位置。有关使用Kawase入路时神经位置变异的数据，将有助于外科医生在采用前岩骨切除术处理岩斜区病变时，更熟悉术中情况。

回顾性分析了2009年1月至2013年9月间，采用Kawase入路手术的40例岩斜区肿瘤的手术视频、手术记录及组织病理记录。将与肿瘤相关的第IV-VI对颅神经的解剖位置变异分为多个位置类别：上外侧、下外侧、上内侧、下内侧，以及包裹型。然后将这些数据结合病变的病理亚组（脑膜瘤、表皮样囊肿、神经鞘瘤）进行分析。

结果发现在41%的脑膜瘤中，三叉神经被肿瘤包裹。在38%的脑膜瘤中，三叉神经位于肿瘤的上外侧部分，20%位于下外侧部分。在38%的脑膜瘤中，滑车神经被肿瘤包裹。外展神经并非总是可见（35%）。表皮样囊肿和三叉神经鞘瘤的神经位置模式与脑膜瘤不同。

研究讨论 ：岩斜区手术为何如此复杂

岩斜脑膜瘤可广义定义为附着于岩骨、斜坡和枕骨交汇处的岩斜交界外侧部位的肿瘤。更细致的定义是，岩斜肿瘤起源于内听道内侧的岩骨尖。

岩斜区所在区域解剖复杂，包含硬脑膜皱襞、静脉窦和第IV至XII对颅神经。因此，即使微小的解剖变异也会呈现出截然不同的临床特征和手术入路选择，从而影响手术结果。

经颅中窝从Kawase入路进入颅后窝，需从颅底剥离颅中窝硬脑膜直至辨认岩骨嵴。电凝并切断脑膜中动脉以便在棘孔旁操作。显微镜轴线向前倾斜有助于更好地暴露前岩骨区域。岩大神经是颅中窝硬膜外经岩骨前入路中磨除岩骨尖最可靠的浅表标志。

磨除前部岩骨后，暴露颅后窝硬脑膜。在此步骤中，在岩上窦上下方切开硬脑膜。此时，用双Weck夹或结扎关闭岩上窦并切断，切口向小脑幕边缘延伸，以保护其后方的滑车神经入口点。必须特别注意在岩静脉和岩上窦前部之间保持足够距离。然后切开小脑幕直至打开小脑幕切迹。

在肿瘤侵犯小脑幕的情况下，切口可沿病变后缘进行。用缝线将小脑幕瓣向两侧牵开，可显露颅后窝和脑桥前部。然后将颅中窝的硬脑膜切口向前延伸，暴露海绵窦外侧壁。

研究发现，在上述多个操作步骤中，会遇到颅神经位置的巨大变异。相关研究显示，如果三叉神经位于肿瘤的最外侧，则在切开颅后窝硬脑膜后、切断岩上窦前即可见。否则，三叉神经位置需在切断岩上窦后才能确认。

考虑到病理亚组以及基于术前磁共振成像的脑膜瘤起源，表皮样囊肿的颅神经解剖变异远少于脑膜瘤亚型和三叉神经鞘瘤。在表皮样囊肿系列中，滑车神经在33%的病例中位于肿瘤的上外侧，66%位于下外侧，但在切开小脑幕后总能直接看到。三叉神经始终未被包裹，在66%的病例中在切开小脑幕后可见。外展神经也总是位于肿瘤的下内侧且未被包裹。所有关于表皮样囊肿神经变异的数据表明，通过前岩骨切除术切除此类肿瘤比其他肿瘤更容易，这与其组织病理学特征相符。研究还发现，三叉神经（而非滑车神经和外展神经）的位置根据岩斜脑膜瘤的亚型（基于肿瘤起源）而不同。

脑膜瘤显微手术的技术要点

以下技术要点有助于规划手术，以保留神经功能并改善手术结果：

• 上斜坡型 ：三叉神经在岩上窦下方受压，结扎和切断岩上窦时必须避免损伤神经。靠近梅克尔腔结扎岩上窦是危险的，最好在更靠后的位置进行。为切除肿瘤，需移动覆盖肿瘤的三叉神经，打开梅克尔腔有利于移动和切除腔内的肿瘤。外展神经出现在肿瘤的内侧，小脑前下动脉和基底动脉之间，它们是良好的标志。外展神经有时在硬脑膜入口处被包裹，但其池段通常未被肿瘤侵犯。脑桥前池脑脊液漏是肿瘤切除最后阶段的可靠征象。面神经和听神经在此入路下得到良好保护，因为它们被向后延长的三叉神经所保护，这是与枕下入路相比的一个优势。

• 海绵窦型 ：斜坡硬脑膜被肿瘤向后压迫，硬膜下间隙非常狭窄。所有颅神经大多被包裹，易受损伤。完全切除通常不可能，手术成功率较低。

• 小脑幕型 ：滑车神经通常在其进入小脑幕处被包裹。然而，如果牺牲该神经，采用此入路实现根治性切除的几率非常高，因为附着的小脑幕可与肿瘤一并切除。外展神经很少被包裹，因为它受到向内移位的三叉神经保护。

• 岩尖型 ：三叉神经有时在其入口处被肿瘤压迫和变平，导致三叉神经痛。根治性切除相对容易，因为除了侵犯内听道的肿瘤外，滑车神经和外展神经大多未被包裹。

  
  

三叉神经鞘瘤

三叉神经鞘瘤的神经模式显示出意料之外的结果。在80%的三叉神经鞘瘤中，容易在肿瘤切除前于下外侧或切除后于上内侧识别滑车神经。但在20%的病例中，无法看到和识别滑车神经。外展神经在这些肿瘤中均未观察到。这意味着三叉神经的侵犯通常是纵向而非横向的。

结论

第IV-VI对颅神经的位置模式与岩斜区肿瘤的类型相关。对于脑膜瘤，肿瘤的起源是预测第IV-VI对颅神经位置的最重要因素。利用磁共振成像对岩斜区脑膜瘤进行四种亚型分类，对于术中预测偏离的IV-VI颅神经位置非常有帮助。