提高肿瘤治疗前临床分期评估率改进实施方案

2026年国家医疗质量安全改进目标落实措施-实施方案参考（9万字）节选

目标二： 提高肿瘤治疗前临床分期评估率

现状基线：2025年整体评估率68%，非肿瘤专科仅45%

改进目标：2026年底整体达到90%以上，其中肿瘤专科达到95%以上，非肿瘤专科达到85%以上；治疗前临床分期评估完成时间控制在患者入院后72小时内的比例达到90%以上。

具体措施：

1. 加强肿瘤诊疗规范管理

1.1 成立院级肿瘤诊疗质量与分期评估专项工作小组，由分管医疗副院长任组长，肿瘤科室主任任副组长，医务科、病案科、影像科、病理科、外科、内科等科室负责人为成员，办公室设于肿瘤科室，负责肿瘤诊疗规范化管理和分期评估工作统筹。

1.2 制定《肿瘤疾病诊疗规范化管理办法》，明确肿瘤诊疗的基本原则、分期评估要求、多学科协作流程、病案书写规范等，作为全院肿瘤诊疗工作的统一依据。

1.3 建立肿瘤诊疗规范常态化培训与再教育机制：每季度开展1次全院性培训，内容包括最新肿瘤诊疗指南、临床分期标准（如TNM分期）、分期评估方法、检查技术应用等；每年开展1次再教育考核，考核覆盖所有临床医技科室医务人员，考核成绩纳入个人继续教育学分，不合格者进行补考。

1.4 编制《常见肿瘤临床分期评估手册》，涵盖肺癌、胃癌、乳腺癌、结直肠癌、肝癌等高发肿瘤，明确各肿瘤的分期评估项目、检查流程、结果判定标准，发放至各科室供医务人员随时查阅。

1.5 建立肿瘤诊疗规范督查机制，由医务科联合质控科，每月抽取肿瘤患者病历，核查医务人员是否按照规范开展诊疗和分期评估，对不熟悉规范、执行不到位的医务人员进行一对一再培训。

2. 强化非肿瘤科室管理

2.1 明确非肿瘤专业科室肿瘤患者首诊责任：急诊科、内科、外科、妇科、骨科等非肿瘤科室，发现疑似肿瘤患者后，需在24小时内完成初步检查和病情记录，并立即联系肿瘤专项工作小组，不得漏诊、误诊或推诿患者。