我国公立医院改革系列文章之七：“以健康为中心”的公立医院转型缺乏支付支撑

“以健康为中心”已成为我国公立医院改革的重要方向，但在实际推进中仍面临明显阻力。其根本原因，并不在于医院缺乏能力或理念认同，而在于现行支付机制难以支撑健康管理型服务的发展。  

当前医疗支付体系仍以疾病诊疗为核心，健康管理、预防服务与连续性照护缺乏稳定的支付来源，导致医院在资源配置上难以向健康管理倾斜。同时，绩效评价与收入结构也强化了“以疾病为中心”的运行逻辑。  

因此，推动公立医院转型的关键，在于支付制度的重构。只有将健康管理纳入可持续支付体系，建立多元支付机制，才能真正推动医疗服务从“治病为主”走向“健康为本”，实现公立医院发展模式的根本转变。  

一、从“以疾病为中心”走向“以健康为中心”是改革方向  

长期以来，我国医疗服务体系以“疾病诊疗”为核心展开，医院的主要功能集中在疾病的发现、诊断与治疗环节。这种模式在传染病防控和急性疾病救治阶段发挥了重要作用，也在较长一段时期内支撑了医疗体系的有效运行。然而，随着人口老龄化进程加快，以及以高血压、糖尿病为代表的慢性病持续增长，传统以疾病为中心的服务模式，已逐步暴露出局限性，难以满足多层次、多阶段的健康需求。  

在这一背景下，“以健康为中心”成为医疗改革的重要方向。其核心在于服务重心前移，从过去单纯的“治已病”，转向“防未病、管慢病、促健康”的全周期管理。这不仅涵盖疾病的早筛查、早诊断，也包括生活方式干预、健康风险评估、慢病长期管理以及康复与随访服务，强调对个体全生命周期的连续性健康管理。  

从国家层面来看，“健康中国”战略的提出，以及分级诊疗制度的持续推进，均在不断强化这一转型方向。医疗体系不再仅仅围绕医院展开，而是逐步向以人群健康为导向的服务体系转变，强调预防、治疗与康复的有机融合。  

但需要清醒认识到，方向的确立，并不意味着转型能够自然发生。从“以疾病为中心”走向“以健康为中心”，不仅是服务理念的变化，更是运行机制、资源配置与利益结构的深刻调整。如果缺乏清晰路径与制度支撑，这一转型很容易停留在政策表述与理念倡导层面，难以真正进入医疗服务体系的日常运行之中。  

二、公立医院推进健康管理型服务面临现实困境  

在实际运行中，公立医院普遍面临一个现实困境：即使管理层高度认同健康管理的重要性，也清晰看到未来发展方向，但在具体资源配置与业务布局上，往往难以真正向这一领域倾斜，转型动力明显不足。其深层原因，主要体现在多个方面。  

首先，医院现有收入结构高度依赖诊疗服务。无论是门诊量、住院量，还是手术规模，仍然是决定医院经济运行状况的核心指标。在这一收入逻辑下，资源天然向“可收费、可结算、可量化”的诊疗行为集中。而健康管理服务由于短期难以形成直接收益，一旦加大投入，往往意味着成本上升与收入不匹配，因此在内部决策中容易被边缘化。  

其次，医疗服务评价体系仍以“疾病治疗结果”为核心导向。无论是医院绩效考核，还是科室分配机制与医生激励体系，基本围绕诊疗数量与技术水平展开。相比之下，健康管理所创造的价值，往往体现在风险降低与长期健康改善，既难以量化，也难以在短期内体现绩效，自然难以进入主流评价体系，导致相关业务缺乏制度性支持。  

再次，健康管理本身具有显著的长期性与不确定性。其效果通常需要经过持续干预与长期随访才能逐步显现，而医院作为运营主体，在现实压力下更倾向于追求短期可见的效率与收益，对长期投入的积极性有限。  

因此，从理性决策角度看，在缺乏制度引导与支付支持的情况下，公立医院主动推进健康管理型服务，并不具备充分的内生激励，这也成为当前转型难以深入推进的关键制约因素。  

三、现实困境的核心在于支付机制缺失  

从更深层次来看，“以健康为中心”难以真正落地，其关键并不在于医疗机构是否具备服务能力，也不在于技术水平是否成熟，而在于现行支付机制与健康管理模式之间存在明显错位。支付制度未能覆盖健康管理全过程，成为制约转型的核心瓶颈。  

首先，健康管理投入缺乏有效补偿。健康管理往往需要前期持续投入，包括专业人员配置、信息系统建设、随访体系搭建以及个性化干预服务等。但在现行以项目付费为主的体系下，这些投入缺乏明确的支付依据与回收路径。一旦医院加大资源投入，往往面临成本上升而收入不匹配的局面，形成“投入难回收”的结构性矛盾，直接制约其规模化发展。  

其次，预防服务缺乏清晰的支付路径。作为“以健康为中心”的重要组成部分，预防服务本应成为医疗服务体系的前端环节，但现实中大多仍依赖公共卫生经费支持，公立医院难以形成稳定收入来源。诸如健康体检、风险评估、早筛项目等，往往依赖个人自费或单位购买，缺乏制度化支付安排，难以实现广泛覆盖与常态运行。  

再次，连续性照护难以形成收益闭环。健康管理强调长期跟踪与动态干预，但当前支付体系以单次诊疗为结算单位，缺乏对连续性服务的整体支付机制。这使得医院即使建立了较为完善的健康管理体系，也难以通过现有模式实现价值兑现，相关服务往往停留在试点层面，难以推广。  

最后，在支付机制缺失的背景下，医院难以形成长期健康运营的内在动力。相比之下，以诊疗量为导向的业务模式更具确定性与可操作性，成为现实选择。因此，从系统层面来看，支付机制的不匹配，已成为制约公立医院向“以健康为中心”转型的根本性障碍。  

四、“以健康为中心”是制度重构问题  

在现实讨论中，“以健康为中心”常被理解为一种理念升级，似乎只要通过政策倡导、观念引导与宣传教育，就能够推动医疗机构完成转型。但从运行机制来看，这一问题的本质并不在理念层面，而在制度设计层面，尤其是支付制度与激励机制的深层结构。  

医疗体系从来不是单纯依赖理念驱动的系统，其运行逻辑本质上由制度所决定，而支付制度则是其中最核心的变量。支付方式不仅决定资金流向，更深刻影响医疗机构的行为选择与资源配置方向。当支付体系主要围绕疾病诊疗项目展开时，医疗资源必然向检查、治疗与手术等环节集中，“以疾病为中心”也就成为一种必然结果。  

反之，如果支付机制能够覆盖健康管理全过程，将预防、筛查、干预、随访等服务纳入可持续支付范围，并形成稳定的回报机制，那么医疗机构自然会调整服务结构，将资源逐步向健康管理领域倾斜。在这种情况下，“以健康为中心”并不需要额外强调，而会在制度引导下成为一种理性选择。  

因此，“以健康为中心”的推进路径，本质上不是理念重塑的问题，而是制度重构的问题。只有通过支付制度的系统性调整，打破以疾病诊疗为核心的利益结构，重塑以健康结果为导向的资源配置机制，才能真正推动医疗服务模式发生转变，使健康管理从“可选项”变为“必选项”，从边缘业务走向体系核心。  

五、推动公立医院健康化转型需要哪些机制支持  

要真正推动公立医院向“以健康为中心”转型，不能仅依赖单一政策推动，而需要在支付机制、服务体系与管理评价等多个层面构建系统性配套机制，形成协同发力的改革路径。  

首先，应探索以人群为基础的支付方式，如按人头付费或总额预算管理，将支付对象从“单次服务”转向“整体健康结果”。通过这种方式，医疗机构不再单纯依赖诊疗数量获取收入，而是对所服务人群的健康水平承担责任，从根本上引导服务模式由“治病”向“管健康”转变。  

其次，需要建立健康管理服务的定价与支付体系。将慢病管理、健康干预、长期随访、康复指导等服务纳入支付范围，并通过标准化服务包的形式进行设计，使健康管理从“无法计价”走向“有价可依”，为医院开展相关业务提供明确的收益预期。  

再次，应推动医疗服务与公共卫生体系的深度融合，打破长期以来“医防分离”的结构性壁垒，实现预防、治疗与康复的一体化协同。只有形成连续服务链条，健康管理才能真正落地，而非停留在单点服务。此外，信息化体系建设同样至关重要。通过统一标准与数据互通，实现居民健康数据的连续记录与动态管理，为长期干预与精准服务提供技术支撑，提升管理效率与服务质量。  

最后，需要在绩效考核体系中引入健康导向指标，如人群健康水平、慢病控制率、再入院率等，逐步替代单纯以业务量为核心的评价方式，引导医院行为发生结构性转变。只有当机制形成闭环，“以健康为中心”的转型才具备真正落地的基础。  

六、商业健康保险与多元支付可能带来的新机会  

在现有基本医保体系之外，商业健康保险有望成为推动公立医院向“以健康为中心”转型的重要突破口。其核心价值，不仅在于补充保障，更在于通过支付方式创新，重塑医疗服务的运行逻辑。  

与基本医保相比，商业健康保险在产品设计、定价机制与支付方式上具有更高灵活性，能够更好适配健康管理这一长期性、连续性服务需求。例如，可通过健康管理套餐、慢病管理保险、风险分层定价等形式，将筛查、干预、随访等服务打包纳入保障范围，从而为“防未病、管慢病”提供稳定的资金来源。这种支付方式，有助于打破“只为疾病买单”的传统模式，推动服务前移。  

与此同时，多元支付体系的构建，将成为医疗体系可持续发展的重要支撑。在基本医保之外，引入商业保险、企业支付及个人支付等多种资金来源，可以有效分担医保基金压力，推动医疗服务从“单一支付依赖”走向“多方共担机制”，为健康管理服务释放更大的发展空间。  

在此过程中，保险公司、医疗机构与第三方健康管理机构之间，有望形成更加紧密的协同关系。通过数据联通与服务整合，构建覆盖预防、治疗与康复的闭环服务体系，逐步形成以健康结果为导向的新型医疗健康生态。  

但同时也应看到，商业健康保险的发展并非自然完成，仍有赖于制度环境的持续完善。包括医疗与保险之间的数据共享机制、精细化风险控制体系，以及更加适应创新模式的监管政策等，都是推动其发挥更大作用的关键基础。只有在制度保障下，多元支付体系才能真正成为公立医院转型的重要支点。  

七、没有支付支撑，健康中心化很难真正落地  

总体来看，“以健康为中心”已经成为我国医疗体系发展的明确方向，也逐步从理念倡导走向实践探索。但在现实推进过程中，其落地依然面临诸多结构性挑战，而这些挑战的核心，并不在于医疗机构能力不足，也不在于认知层面的缺失，而在于支付机制尚未完成相应转型。  

回顾医疗体系的发展可以发现，每一次具有实质意义的变革，最终都依赖于制度基础的重构。其中，支付制度不仅是资金分配工具，更是引导行为模式与资源流向的关键变量。只有当支付机制发生变化，医疗服务的组织方式与价值导向才可能随之改变。  

如果未来能够在支付机制上实现实质性突破，将健康管理、慢病干预与连续性服务纳入可持续的资金支持体系，使医疗机构在“管理健康”中获得合理回报，那么公立医院的运行逻辑将发生根本性转变，服务重心也将逐步从“以疾病为中心”转向“以健康为中心”。  

反之，如果支付体系仍然停留在以项目付费为主、以诊疗行为为核心的传统模式之中，那么即使在局部开展了大量试点与探索，也难以形成可复制、可推广的规模化路径，健康管理服务将长期处于边缘状态。  

因此可以说，支付机制不仅是技术问题，更是改革成败的关键变量。没有支付支撑，“以健康为中心”的转型难以走出理念层面；只有通过系统性制度重构，才能真正推动这一方向落地生根，并引领我国医疗体系迈向更加可持续的发展阶段。