从单病例亏损过万到整体扭亏：这份脊柱外科的DIP精细化运营实战录值得收藏！

按病种分值付费（DIP）   医保支付改   革给公立医院带来了严峻挑战^[1]   。医院的收入与病种分值以及医保基金总额紧密相关。医院面临着DIP支付标准与成本倒挂、控费压力与诊疗之间的矛盾、病案首页填写质量风险等一系列问题^[2]   。

脊柱外科作为医院的关键科室，其手术操作复杂，风险高，部分病种存在药占比及耗占比过高，费用结构不合理，因此，在DIP支付模式下，如何优化运营管理、提升医疗质量、合理控制成本以及减少DIP亏损，成为亟需解决的问题^[3-4]   。

本文根据医保局反馈的脊柱外科入组数据，借助HIS系统、医保结算清单模拟系统、病案管理系统以及病理报告查阅平台等，对医保结算清单中的病种、术种及亏损情况展开分析与研究。 

DIP支付模式下

脊柱外科的运营痛点何在？

第一，医生对DIP的认知水平存在较大差异。

当前，医生对DIP政策及入组规则的理解程度存在显著差异。对医保政策关注度较高且临床经验丰富的医生，对DIP政策和入组规则的理解相对深入，而专注于临床业务且较为年轻的医生，对其理解则相对有限。

主要表现为部分医生未能正确使用2025年DIP分值目录库，对病种分组原则、入组条件以及分值计算方式缺乏清晰认知。此外，部分医生对本专业分值目录库中的病种缺乏系统梳理与归纳总结。

第二，DIP的系统培训和医生自主学习不足。

缺乏DIP系统培训是导致医生对入组规则理解不足的主要因素之一。当前，医院的培训内容多聚焦于政策阐释与医保清单模拟使用，对入组规则的具体应用及案例剖析不够深入，且培训频次较低，无法满足医生的实际需求。培训方式缺乏互动性与实践性，医生难以将所学知识与实际工作有效融合，从而导致对DIP入组规则的理解与掌握程度欠佳。

此外，医生日常主要关注诊疗工作，对于DIP知识的学习缺少主动性，有的医生甚至对本专业的DIP病种目录不理解。

第三，诊断和手术操作书写错误或不规范。

存在诊断书写不规范、手术操作编码错误等问题。部分医生在填写诊断操作时未遵循规范进行书写，手术操作编码存在漏编或错编情况，导致病种入组错误，对医保结算产生不利影响。

例如，某患者当前入到其他椎间盘疾患/M51:SS（综合手术）组，分值为298.23分。若在清单中将主诊断调整为腰椎椎管狭窄M48.005，并对手术进行规范填写，此时该病例将入（椎管狭窄M48.0_81.0801，80.5108，81.6200，84.5100X005腰椎椎体间融合术，后入路，腰椎间盘切除伴椎管减压术+ 2-3个椎骨融合或再融合+塑胶脊椎融合物置入术）组，分值为506.13分，分值明显提高。 

第四，相同病种在不同诊疗组之间的费用存在差异。

相同病种的不同诊疗组之间，药品、耗材以及检查检验费用等在总费用中的占比差异较大。通过对患者费用明细进行调查分析，发现不同医生在开展腰椎椎体间融合术治疗椎管狭窄疾病时，药品、耗材以及检查检验的使用情况存在差别。

造成这种差异的原因非常多，主要体现在诊治理念的差异、个体疾病情况差异、医生个人经验与临床习惯等，例如：在使用通便药、止痛药、可吸收止血材料、可吸收止血膜、骨修复材料以及抑酸护胃药进行治疗时，由于各诊疗组医生的选择不同，从而导致费用差别较大。

第五，医保政策更新滞后导致入组错误。

由于DIP分值目录库需每年依据前三年数据进行测算与更新，其病种组和分值均会发生改变。鉴于分值目录库的发布具有滞后性，医保结算清单模拟系统中的分值目录库无法及时更新，医生在进行模拟清单入组操作时仍遵循上一年的入组标准，导致因分值目录库发布的滞后造成亏损。

DIP支付模式下  

脊柱外科的运营管理应该抓住这五点！

第一，强化培训工作，加强与相关职能部门的交流沟通。

2025年开始定期邀请由运营、医务、医保、病案及信息中心人员构成的行政MDT团队，面向临床科室医生开展DIP专项培训   ^[5]   ，培训内容涵盖DIP政策解读、入组规则详解、病案首页与医保结算清单规范填报、医保结算清单模拟入组实践及费用控制策略等。通过系统培训，旨在帮助医生深刻理解DIP支付模式内涵，熟练掌握病例入组规则。

医生在填写医保结算清单时，需基于患者实际病情、诊疗过程和总费用情况，科学选择主要诊断与手术操作组合方式，确保病例能准确归入分值合理或较高的病种组。例如，针对特定脊柱疾病，医生可选择更适宜的手术方式或组合策略，以提升对应病种分值。同时，结合病种盈亏分析，持续强化医生合理控制医疗费用的意识。 

第二，优化病种结构。

依据DIP分组规则，对脊柱外科的病种结构予以合理调整，在确保医疗质量的前提下，优化病种组合。参照DIP病种目录以及医院功能定位，对脊柱外科病种进行梳理，以成本控制为标尺，优先扶持成本管控出色的优势病种，推动其做大做强，提升科室在该领域的核心竞争力与医疗服务效能，优先发展成本控制较好的优势病种。

同时，将慢性、一般性疾病引导至基层医院，集中资源收治疑难危急重症、专科特色疾病，如脊柱肿瘤、重度脊柱侧弯等，提高疑难重症占比，提升科室CMI值与医保结余。部分简单手术，如骨折内固定取出术，可按日间手术模式开展。 

第三，合理控制病种成本。

强化脊柱外科药品与耗材管理工作，定期依据医保反馈的入组病例，剖析所有诊疗组及医生的各项费用构成和使用详情，着重分析脊柱外科重点病种的医疗费用情况。通过对费用数据的分析，找出费用过高的原因，核查是否存在过度检查、过度治疗等问题，并及时采取相应举措予以整改。

第四，制定重点病种的临床路径。

制定主要病种的标准化临床诊疗路径，涵盖诊断标准、检验检查项目、药品与耗材使用、手术治疗方案等内容。以腰椎间盘突出症手术病例为例，需制定标准化临床诊疗路径，此路径应明确诊断标准、入院标准、检查项目及其时间节点、药品使用情况、手术时机与技术选择、规范术中耗材使用标准、制定术后快速康复流程以及出院标准等关键环节，缩短患者住院时长，控制医疗成本，同时保障医疗质量。

医院针对「腰椎管狭窄症」制定DIP优化路径后，平均住院天数大幅降低，单病种医疗成本降低显著，而再手术率与患者满意度维持稳定。 

第五，调整科室二次分配绩效方案。

定期剖析医保局反馈的DIP入组数据，聚焦各诊疗组异常病例类型，如高倍率、低倍率、空白病例和基层病例的例数和占比、核心病种入组分布情况、病组结余率、技术难度（CMI值）等指标，调整科室二次分配绩效方案，对收治高难度病种、成本控制良好且住院日缩短的医疗组予以专项奖励，以激励医务人员优化病种结构、主动合理管控医疗成本，并准确填写每一份医保结算清单。 

病种管理成效案例分析

以2024年脊柱外科腰和其他椎间盘疾患伴有神经根病（G55.1*）病种为例：

病种目录分组情况对比  

2025年，该地区DIP入组规则较上一年度发生改变。2025年依据「主诊断+主要手术操作+相关手术操作」的规则进行聚类组合，且当组合例数≥15例时，形成核心病种。若相关手术操作的资源消耗达到该病种「主诊断+主要手术操作」原费用的10%以上，则单独成组。

规则的变化使「腰和其他椎间盘疾患伴有神经根病（G55.1*）对应的内镜下腰椎髓核切除术」由2024年的一个病种组细分为两个组，分值由208.02分变为176.97和223.82分。

仅开展内镜下髓核切除术的情况对比

2024年9-12月腰和其他椎间盘疾患伴有神经根病患者仅开展内镜下髓核切除术在加强管理后，2025年1-4月该病种组次均费用显著降低。其中，除次均检查检验费用增加外，其他各类费用均呈现下降趋势，下降幅度最大的为次均药品费用。虽然次均费用下降较多，但该疾病病种组仍处于亏损状态。

开展内镜下髓核切除术联合椎间盘射频消融术的情况对比

2024年9-12月，针对腰和其他椎间盘疾患伴有神经根病患者实施内镜下髓核切除术并同时进行椎间盘射频消融术进行强化管理后，2025年1-4月，该病种次均费用降低，其中次均材料费降幅最为显著。

尽管2025年该疾病组分值较高，支付标准约为11410.79元，仍低于2024年的支付标准，但因次均费用降低，2025年次均亏损低于2024年。

内镜下髓核切除术的整体状况比较分析

鉴于2024年的DIP分组规则与2025年存在差异，2024年的分组规则相对粗放，将腰和其他椎间盘疾患伴有神经根病进行内镜下髓核切除术的患者，无论是否实施椎间盘射频消融术，均被归为同一组。

基于此标准，为开展整体对比分析，本研究将2025年1-4月单纯接受内镜下髓核切除术以及同时接受内镜下髓核切除术和椎间盘射频消融术患者的DIP入组数据进行整合，并与2024年的数据展开对比。 

2024年9-12月，该病种经强化管理后，2025年1-4月，次均费用降低，其中材料费的降幅最为显著。2025年，该疾病病种组的支付标准约为10740.38元，低于2024年的支付标准。但由于次均费用下降，2025年的次均亏损仍少于2024年。

通过实施针对性管理措施，脊柱外科DIP运行中的核心问题得到有效解决，医师对支付方式改革的认知显著提升，科室运营效率与重点病种费用控制成效显著，形成了可行的DIP运行管理模式，为医院其他科室的DIP高效管理提供参考。  

参考文献：

[1]国家医疗保障局发布DRG/DIP支付方式改革三年行动计划[J].中国数字医学,2021,16(12):48.

[2]王文娟.DIP支付方式下公立医院运营管理优化策略探讨[J].中国总会计师,2024,(08):93-95.

[3]郑春梅.DIP支付模式下公立医院运营管理完善探究[J].商讯,2024,(15):155-158.

[4]董传富.DIP付费改革方式下公立医院运营管理的策略[J].质量与市场,2022,(21):172-174.

[5]袁明,张惠霞,董方,等.探索医保「MDT」管理模式对医院DRG的运用和帮助[J].甘肃医药,2025,44(01):81-83.

作者简介｜吉丹霞，女，硕士研究生，统计师。现任河南医药大学第一附属医院运营管理部副部长、数据统计办公室主任。
编辑 | 郭思明
监制 | 郑宇钧