典型病例‖多次复发的原发性中枢神经系统淋巴瘤精准治疗后获缓解

病史描述

患者女性，46岁。2022年8月无明显诱因出现头晕头痛伴恶心，2022年8月头部MRI提示右顶叶及胼胝体强化病灶，周边水肿明显（图1）。患者行颅内病灶活检术，术后病理：弥漫大B细胞淋巴瘤。

图1：2022年8月活检术前MRI提示右顶叶及胼胝体强化病灶，周边水肿明显。

治疗经过

术后于外院化疗1周期，后因疫情返回当地，2022年10月开始接受靶向治疗联合免疫治疗方案，治疗后达完全缓解，2025年5月复查头MRI提示右侧脑室内侧壁可见片状强化影，考虑肿瘤复发或免疫相关反应，当地医院建议继续化疗并密切观察，故患者继续原方案化疗1周期（该方案共行25周期）。2025年7月患者复查头MRI示右侧脑室壁病灶基本稳定（图2），故转至我科就诊。

图2：2025年5月出现右侧脑室内侧壁新发异常信号影。

2025年7月开始调整方案治疗，4周期后患者出现认知功能明显减退、头昏及行走不稳，复查头MRI（2025年11月，图3）提示颅内多发异常信号影，考虑肿瘤复发。

图3：2025年11月，颅内多发异常占位，考虑肿瘤复发。

2025年11月更换治疗方案为大剂量甲氨蝶呤联合替莫唑胺及免疫检查点抑制剂，化疗4周期后复查头MRI（2026年2月，图4）提示颅内多发异常信号影范围较前明显缩小，患者认知功能减退及头昏症状较前明显改善。治疗期间患者主要不良反应为骨髓抑制，经积极对症处理后均可恢复，其他不良反应均可耐受。目前患者继续按该方案治疗。

图4：2026年2月，颅内多发异常信号影范围较前缩小。

病例小结

原发中枢神经系统淋巴瘤恶性程度高，诊断首选立体定向活检手术以明确病理。确诊后，若患者体能状况允许，一线治疗通常采用以大剂量甲氨蝶呤为基础的联合化疗方案。

该患者曾在外院接受靶向联合免疫治疗方案，化疗期间肿瘤曾达完全缓解，但后续出现复发。转至我科后，团队更换治疗方案，4周期后肿瘤仍再次进展，提示肿瘤耐药性较强。目前，复发/难治性中枢神经系统淋巴瘤尚无统一的标准治疗方案，治疗难度大。2025年11月，我科为其制定新的治疗策略，采用大剂量甲氨蝶呤联合替莫唑胺及免疫检查点抑制剂。化疗4周期后，影像学评估显示肿瘤明显缩小，且患者对治疗耐受良好，不良反应可控。

该病例提示，即使面对耐药性较强的复发中枢神经系统淋巴瘤，探索个体化治疗方案仍可能带来临床获益，值得积极尝试。

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