2026医保飞检：医院五方面16核心问题自纠自查梳理-附台账

各位院长、医保办主任，2026年的医保飞检已经来了，而且力度比往年更大。甘肃省已经率先行动，16个检查组全面铺开。根据国家医保局的最新部署，今年的飞检原则是“全覆盖、强精准、严处置”，简单说就是：查得更全、盯得更准、罚得更狠。

与其等检查组上门翻个底朝天，不如咱们自己先动起来。我把今年飞检的5大方面、16个最容易踩雷的核心问题，结合真实案例给大家掰扯清楚，最后还附了一份“自纠自查台账”，拿走就能用。

第一方面：严查高风险的诊疗环节

过去飞检查药品库存的多，今年重点盯着医生手里的“笔”。尤其是骨科、肿瘤科、心内科这些耗材贵、治疗项目多的科室。

核心问题1：过度诊疗与重复检查

有些检查项目不能当“套餐”卖。比如，患者明明只是普通骨折，却无指征地做了一堆“β2-微球蛋白测定”；或者康复科的患者，病程都进入平稳期了，还在按原计划超长期做训练，且没有重新评估。

典型案例： 某医院康复科对脑梗死后遗症患者，在超过康复黄金期后仍连续数月开展每日两次的偏瘫肢体训练，且病程记录中无阶段性功能评估，被认定为过度诊疗。

核心问题2：串换诊疗项目

最常见的就是“偷梁换柱”。比如把自费的矫治器，串换成医保能报销的内固定材料；或者把单纯的中医推拿，套用成收费更高的“关节粘连传统松解术”。

典型案例： 某口腔科将种植牙手术中使用的非医保品牌耗材，在病历中记录为医保目录内品牌，进行违规结算。

核心问题3：无指征住院与挂床住院

为了完成指标或冲业绩，把小病患者收进来“住几天”，或者病人白天不在院、晚上回家住，只有一张空床挂着。这在DRG/DIP付费模式下，更是监管的重点。

第二方面：药品耗材的全链条追溯

今年对“回流药”的打击是公安、医保、药监联手，查的是全链条。千万别以为只有外面药贩子才犯法，医院里收药也是红线。

核心问题4：药品追溯码缺失或断链

检查组会随机抽取几种高价药（如抗癌药、人血白蛋白），扫码追溯。如果发现药品追溯码无法显示完整的“进销存”流向，或者出现“一药多码”、“码货不符”，基本就坐实了问题。

核心问题5：串换药品与超量开药

比如把自费的营养药（如复方氨基酸），在没有营养风险评估的情况下，串换成医保乙类药报销；或者给同一家庭的多名患者，由一人集中开取大量慢病用药，存在回流药嫌疑。

典型案例： 某医院为“帮助”家属，将患者父亲名下的高血压药额度，开给并无高血压的母亲使用，且超量开具，被智能监控系统抓取为异常数据。

核心问题6：回流药入库

这是刑事犯罪。一些非法渠道回收的医保药，通过虚假采购单混入医院药房，检查组通过比对进货发票、物流码和实际使用患者，很容易发现破绽。

第三方面：技术赋能下的智能监管

今年飞检不仅是人工翻病历，更有人工智能帮你“读病历”、“看片子”。

核心问题7：DRG/DIP高编高套

为了多拿钱，故意把简单的病例分到高倍率病组。比如，明明只是单纯性肺炎，硬是加上“呼吸衰竭”的诊断编码。

典型案例： 某医院将普通肺炎病例，诊断编码提升至伴有严重并发症的级别，被“一病一档”的大数据模型识别为异常。

核心问题8：虚假检查与影像造假

依托“医保影像云”，人工智能会对比同一患者在不同时期的CT片子。如果发现某段时间内，同一个部位的CT影像“复制粘贴”或异常相似，就会被判定为虚假检查。

核心问题9：虚构病情

人工智能通过病历语义分析，如果发现用药记录、检查结果和医生写的主要诊断逻辑不符，比如诊断为“急性阑尾炎”，但用药全是治疗感冒的，系统就会报警。

第四方面：压实医疗机构主体责任

以前查到了说是医生个人行为，现在首先追究医院的管理责任。

核心问题10：内控制度形同虚设

检查组来了第一件事，就是看墙上有没有制度、有没有专门的医保办、有没有定期培训。如果一问三不知，或者制度是网上抄的，先扣一个“管理失职”的分。

核心问题11：自查自纠走过场

今年特别强调：对自查不认真、隐瞒不报的，一旦查到从重处罚。有些医院想着“随便报点小问题交差”，结果被检查组揪出大窟窿，直接被定性为“弄虚作假”。

核心问题12：数据造假与篡改病历

这是飞检的“红线”。为了掩盖违规，事后涂改病程记录、伪造化验单，一旦发现，直接移交司法。

第五方面：多部门协同与“回头看”

核心问题13：与第三方合作违规

医院把科室外包，或者和耗材供应商串通，通过虚报使用量来套取医保基金。

核心问题14：长护险监管盲区

今年首次把长期护理保险纳入专项飞检，重点查评估是否真实、服务是否到位、资金是否滥用。

核心问题15：参保人违规

比如冒名顶替住院、利用假票据报销等，医院若审核不严，也要承担连带责任。

核心问题16：旧账未清

对往年飞检发现的问题进行“回头看”。如果去年被罚整改的地方，今年还在犯，那就是“屡教不改”，处罚力度直接翻倍。

附：2026版医保飞检自纠自查台账