支架辅助内镜下第三脑室造瘘术：技术要点、安全性及适应症

脑积水的特征是脑脊液在脑室系统内过度积聚，导致颅内压升高。内镜下第三脑室造瘘术是治疗非交通性脑积水的有效方法，通过在脑室腔与蛛网膜下腔之间建立新的通路。仔细选择患者至关重要，因为患者年龄、脑积水的病因以及既往分流术史已被证明会影响ETV的成功率。

ETV失败主要分为两大类：早期失败和晚期失败。晚期失败尤其值得关注，其发生机制包括造瘘口瘢痕形成或胶质增生、第三脑室底或Lilliquist膜冗余组织导致造瘘口边缘对合过紧、蛛网膜网状结构形成、邻近肿瘤的局部压迫，以及继发于结节体肥厚。造瘘口闭锁有时也可能与术中技术因素有关，如单极电凝开窗、造瘘口尺寸不足、术中出血或局部肿瘤生长。

既往ETV失败后再次行ETV的成功率为65%-70%。若初次ETV失败间隔时间超过6个月，再次手术的成功率可达90%。最终，失败的ETV可通过附加脑脊液分流术治疗。

已有文献描述了在造瘘口放置支架的技术，但该技术并不常用。其目的是将硅胶导管头端置于桥前池，并在头端及脑室内段开设侧孔，以实现从脑室内到脑室外脑脊液空间的持续引流。理论上，在预计造瘘口再闭风险较高的情况下，支架可降低此风险。

然而，在造瘘口留置支架也存在一些潜在的注意事项。首先，放置支架可能需要在脚间池和桥前池盲法操作，可能损伤血管或颅神经。其次，在颅外固定导管时，导管头端可能移位至第三脑室。第三，若导管阻塞或感染需取出时，可能损伤邻近的神经血管结构。另一个潜在问题是硬膜下积液，其源于在脑室与硬膜下腔之间维持了一个通道。

本研究的主要目的是描述在ETV术中留置支架的适应症，并报告这些病例的成功率。次要目标是评估支架置入后的安全性。

研究方法

本研究回顾性收集了在四个医疗中心连续接受支架辅助内镜下第三脑室造瘘术的所有患者数据。收集的数据包括使用sETV的适应症、脑积水病史、手术技术、治疗结局及并发症。

手术技术

完成ETV后，在平行于内镜的方向，将一根带有更多近端侧孔的分流管近端导管向前推进。一旦进入侧脑室，在直视下将导管经ETV造瘘口推进，使其穿过结节体，头端置于蛛网膜下腔。随后撤出内镜，将导管锚定于硬脑膜或Ommaya储液囊。

支架辅助ETV技术需要精确规划甚至使用神经导航，以将骨孔定位在与桥前池轨迹、基底动脉、第三脑室底及室间孔最佳对齐的位置。目标是将导管头端置于桥前池，头端开侧孔，同时在侧脑室水平段也开设侧孔。在内镜直视下，可清晰观察第三脑室底。若解剖结构因肿瘤等病变扭曲，需使用神经导航来确定进入桥前池的穿刺点。导管沿内镜工作通道平行导入。在内镜视野控制下，将导管头端经第三脑室底置入桥前池，置入深度约为2.5厘米。

研究结果

共纳入67例病例。其中40例为初次sETV，27例为二次sETV。手术时平均年龄为22岁。sETV的主要适应症包括邻近肿瘤、第三脑室底肥厚或冗余组织、以及既往ETV失败。59例患者的sETV获得成功。8例患者在术后平均11个月时失败。失败原因包括支架阻塞、脑脊液吸收不良、脑脊液漏、巨大硬膜下积液及肿瘤播散。并发症包括硬膜下积液、脑脊液漏及支架位置不良。两例支架取出术未发生相关并发症。

研究讨论

在本系列研究中，我们证明了支架辅助ETV技术是可行且相对安全的。sETV的总成功率较高，且无严重并发症发生。

虽然ETV成功评分可用于术前预测ETV的成功率，但其他因素如第三脑室底肥厚或冗余也可能影响ETV的成功。ETV部位邻近肿瘤的存在也可能因局部压迫导致造瘘口闭锁。此外，既往ETV失败也可能预示再次ETV失败的风险较高。在此背景下，本系列研究相对较高的成功率显得尤为突出，因为大多数病例本身具有较高的ETV失败风险。

因此，采用支架辅助ETV旨在避免因局部瘢痕或肿瘤压迫导致的造瘘口闭锁。需要注意的是，这些都是经过选择的病例，各有其特定的细节和考量，不能代表ETVSS所分析的经典变量。因此，我们无法将本系列的结果与ETVSS预测的结果进行比较。然而，本研究中的所有患者均患有非交通性脑积水，且ETV旨在重建脑室内外脑脊液循环通路。尽管如此，所有患者均被判断为无法单靠常规ETV成功治疗。我们推测，对此队列患者成功应用sETV技术的风险评估可能需要新的评价体系。

考虑到12%的失败率，我们承认支架植入本身也可能存在导致失败的局限性，如阻塞或感染。另一并发症是硬膜下积液，这在使用脑室导管和Ommaya储液囊的儿童ETV术后已有描述，可能是由于导管在脑室与硬膜下腔之间维持了一个通道所致。通过更好地封闭支架通道并避免脑脊液渗漏，或许可以避免此并发症。

结论

支架辅助内镜下第三脑室造瘘术是一项可行且安全的技术，可适用于经选择的病例，例如既往因局部瘢痕导致ETV失败的患者，或作为初始治疗，尤其当存在可能生长并阻塞造瘘口的邻近肿瘤，或存在肥厚/冗余的结节体时。未来需要收集更多数据，最好以前瞻性方式进行，以便在最佳技术和适应症方面得出更确切的结论。