医疗损害责任中因果关系参与度的认定路径

   在医疗损害责任纠纷中，患者损害后果往往系诊疗行为、自身体质、原有疾病等多因素共同作用所致。医疗机构是否存在过错、过错程度如何，直接决定医患双方民事责任的有无及赔偿比例。在司法实践中常以“因果关系参与度”作为医疗损害责任的评判依据，但该问题并非单纯医学技术判断，而是融合法律评价、过错程度、因果关系等要素的综合裁判事项。对此，应坚持循证医学认定事实因果、司法裁判确定法律责任的二元结构，合理界分司法鉴定与司法裁判的职能边界，规范医疗损害责任认定路径，平等保护医患双方合法权益。

    在法律上尚没有明确对“因果关系参与度”进行界定，结合《医疗事故处理条例》第二条、第三十一条第（五）项，以及《民法典》第一千二百一十八条规，较为一致的看法是指：采用医学技术的方法确定致害因素与受害人自身体质、原有疾病、伤残状况以及医疗过错程度等之间的比例关系，从而量化致害因素对于损害后果的具体影响，形成的参与度比例。

    也就是说在出现医疗纠纷中，首先要判断医院方是否有医疗过错；如果有医疗过错，则该医疗过错与损害后果是否存在因果关系；如果存在因果关系，医疗过错在损害后果中的参与度是多少？

一、医疗损害之中因果关系参与度的法律评判

    在医疗事故中，损害后果大多可以客观地通过医疗技术手段进行呈现，在医疗事故技术鉴定书的鉴定结论会对医疗过错与损害后果是否存在因果关系进行判断，且因果关系的判断会使用较明确的字眼，如：存在一定的因果关系、存在明确的因果关系、存在直接的因果关系、存在因果关系、存在根本因果关系、不排除存在因果关系、无直接因果关系、无明确因果关系等字词进行评判。

    除了“无直接因果关系”、“无明确因果关系”外，上述的其他表述的字词都要求进一步确定医疗过错在损害后果的因果关系参与度是多少。

    在司法实践，因果关系参与度的大小在很大程度上决定着赔偿数额的多少。但因果关系参与度的大小并不等同于民事赔偿责任的大小，这点笔者稍后会做进一步分析。

    在“因果关系参与度”之中，有二类极端的情况，一类是全部因果关系，即医方要承担100%的民事责任；另一类是无因果关系，即医方对于损害后果无需承担任何民事责任。除此之外，还存在着：主要因果关系、同等（对等、临界）的因果关系、次要因果关系、一定（轻微/辅助）的因果关系等四类。

    笔者结合“中国裁判文书网”所公开的真实案例，逐一介绍除全部因果关系、无因果关系等二类极端情况之外的其他四类的“因果关系参与度”如下：

（一）主要因果关系

    即医疗损害主要是医院方的医疗过失行为所致，次要因素可能是患者的个体身体状况，司法鉴定所认为的因果关系参与度一般在60-80%。

    辽宁省鞍山市中级人民法院2021年1月11日作出的（2020）辽03民终2438号鞍山市第三医院、姜某医疗损害责任纠纷二审民事判决书，援引一审法院认为的：“......出具鉴定意见载明：‘1.鞍山市第三医院对姜某实施的诊疗行为中存在过错，诊疗行为其与其损害后果之间存在因果关系，参与度(原因力大小)建议为主要原因；......”。结合该案实际情况，一审法院考虑到患者目前身体状态，酌定鞍山市第三医院承担70%的赔偿责任”。

    二审亦维护一审判决，即被告鞍山市第三医院赔偿原告姜某医药费、住院伙食补助费等项目的70%。

（二）同等（对等、临界）的因果关系

    即医疗损害是医疗过失行为和个体身体状况或其他行为共同作用所致的结果。司法鉴定的所认为的因果关系参与度为50%。

    湖北省武汉市硚口区人民法院2021年4月23日作出的（2021)鄂0104民初605号陈某与华中科技大学同济医学院附属同济医院医疗损害责任纠纷一审民事判决书，认定如下：“该案在审理过程中依据原告的申请，本院依法委托北京明正法医司法鉴定中心对被告同济医院的诊疗行为是否存在过错，因果关系参与度、伤残等级、护理依赖程度、护理时间、营养期进行鉴定，北京明正法医司法鉴定中心于2020年11月5日向本院出具京正司鉴[2020]临医鉴字第68号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1、被告同济医院对陈某的诊疗行为存在医疗过错，医方过错与陈某的损害后果之间存在因果关系，原因力大小为同等因果关系”。

    在民事责任承担方面，法院据此判决：“原告陈某系因主动脉夹层动脉瘤而入院手术治疗，后导致患者一级伤残的严重后果，考虑到医学的复杂性以及个体的差异，本院参考北京明正司法鉴定中心出具的司法意见，酌定被告同济医院承担50%的赔偿责任”。

（三）次要因果关系

    即医疗损害结果的发生，医院方的过错只是次要原因。司法鉴定的所认为的因果关系参与度一般为30-40%。

    山东省龙口市人民法院2021年3月22日作出的（2020）鲁0681民初3909号迟福智与龙口市人民医院医疗损害责任纠纷一审民事判决书，对该院依法委托的医疗损害的因果关系、参与度进行鉴定，司法鉴定意见书“认为被告对原告的诊疗行为存在医疗过错，医方过错与原告的损害后果之间存在一定的因果关系，原因力大小建议为次要原因”。

   据此，法院判决“被告对原告的诊疗行为存在医疗过错，医方过错为造成原告的损害后果的次要原因，原告要求被告承担40%的赔偿责任，不违反法律规定，亦符合公平原则和公序良俗，本院予以支持”。

（四）一定（轻微/辅助）的因果关系

    即医疗损害结果的发生主要是由于患者自身身体状况或其他因素所致，医院的医疗过失行为则是一定的或轻微或辅助的作用。

    吉林省高级人民法院2019年3月29日作出的（2019）吉民申524号张某生、张某平与吉林大学第一医院医疗损害责任纠纷再审审查民事裁定书，经法院委托，法医临床司法鉴定意见为：“吉大一院在诊疗过程中存在未针对张某雷临床表现及时进行影像学等检查、检查结果回报不及时，进而治疗措施未及时对症等错误，其诊疗行为与张某雷的死亡有一定的因果关系，参与度为轻微责任为宜”。该鉴定程序合法，依据充分，原审依据该鉴定意见认为，吉大一院在诊疗的过程中存在过错，其诊疗行为与张某雷的死亡有一定因果关系，应承担10%的赔偿责任，并无不当”。

    其实10%的因果关系参与度还不是一定（轻微/辅助）因果关系之中最少的。

    在山西省运城市中级人民法院2021年4月23日作出的（2021）晋08民终344号刘某与山西铝厂职工医院医疗损害责任纠纷二审民事判决书之中，法院认定“鉴定意见为：山西铝厂职工医院对刘某的诊疗行为存在一定过错，与患者的损害后果之间存在轻微间接因果关系，过错参与度为5%”。据此，判决认定“本案上诉人申请了因果关系和参与度鉴定，鉴定机构给出了鉴定意见，司法实践均以鉴定结论的过错参与度比例认定责任比例，故一审依据鉴定意见认定被上诉人承担5%的责任，亦无不当”。

二、因果关系参与度≠民事责任划分

    在上述案例，相信细心的读者会发现法院判决都是按司法鉴定所给出的因果关系参与度来认定医院方的民事赔偿责任，特别是上述最后一个案例，法院亦直白地说“司法实践均以鉴定结论的过错参与度比例认定责任比例”。

    那么，因果关系参与度是否就等同于民事责任的划分？

    答案是否定的。

    安徽省六安市中级人民法院于2017年4月17日作出的（2017）皖15民再4号彭某、金寨县中医医院医疗损害责任纠纷再审民事判决书，认定“双方共同选择某司法鉴定所对医院在诊疗过程中是否存在过错，以及该过错与损害结果的因果关系参与度等进行鉴定，具体鉴定意见为：1.金寨中医院的诊疗行为存在未尽谨慎义务的过错，该过错与损害后果（左股骨颈骨折）之间存在主要因果关系，参与度建议以75%左右为宜”。

    一审法院对此不认可，该案一审法院认为：“金寨中医院在手术中未尽谨慎义务，造成彭某左股骨颈骨折，应承担全部责任。鉴定意见建议参与度75%不当，应予纠正”。

    二审法院推翻了一审的认定，认为“原审认定医院承担全部责任错误”。

安徽省人民检察院抗诉认为：“根据鉴定意见及其答复函，可知左股骨颈骨折由医院造成，医院应对此承担全部责任”。

    再审法院认为，“彭某的左股骨颈骨折系金寨中医院在手术中造成，彭某作为患者在手术中并无过错，医院应承担全部责任”。

    综上，可见即使面对同一个案件事实，对待同一个司法鉴定所得出的因果关系参与度75%时，一审法院、抗诉的检察院、再审法院在民事责任的承担方面，均未按因果关系参与度来认定。

    为什么会出现这种情况？

    笔者认为，这种情况在司法实践中出现是正常且非常有必要的。理由如下：

    首先，司法鉴定的因果关系参与度多少的意见，与医院方在医疗事故中民事责任的过错程度、因果关系的判定条件和标准不同。司法鉴定的因果关系参与度的鉴定意见是从医学角度对医院方责任比例的认定，而民事责任比例认定则是从法律角度，结合案件情况，综合双方诉讼地位、应尽到的注意义务等多方面因素来最终确定民事责任比例。

    其次，司法鉴定的因果关系参与度仅是案件的证据之一，在转化为民事责任比例承担之中，还需要经过双方当事人的法庭举证、质证、发表辩论意见、合议庭综合全案所作的事实审查、法理判断。如果直接将司法鉴定所得出的因果关系参与度的结论作为认定民事责任比例的依据，实际上是由鉴定人员代替法官行使了上述审判权，法院所具有的公平正义的最后一道防线的职能在医疗纠纷案件会被实际前移到司法鉴定阶段。

三、医疗损害责任纠纷中鉴定人履职界限

    从上述案例，不难看出在医疗损害案件的鉴定之中必须坚持循证医学定事实、司法裁判定责任的二元结构。而在此之中，笔者认为鉴定人应严守医学专业边界、不越位回答最终问题，同时包括法院在内的诉讼参与各方破除医疗损害鉴定结论的迷信，防止“以鉴代审”，是实现医疗损害案件公正高效审理的关键。

    之所以如此，是因为在医疗损害责任纠纷案件审理中，医疗过错的因果关系参与度的本质是医学致害因素在患者损害结果中的贡献比值，此时的鉴定人核心定位是医学专门问题的技术辅助者，而非法律责任的裁判者。鉴定人必须恪守循证医学方法论认定事实因果关系，对过错参与度属于法律裁判的最终问题，鉴定人不得出具结论性意见，仅可提供技术分析，至于责任比例的最终裁量权应该也只能是专属于居中裁判的人民法院。

    具体来说，鉴定人应立足循证医学，以循证医学为唯一方法论基础，以临床指南、诊疗规范、权威文献与客观病历为依据，开展可验证、可复盘的技术分析，排除经验推断、主观臆断与非规范诊疗习惯。严谨审查因果关系证据，仅采信高等级证据链，确保因果关系认定具备科学性与中立性。而医疗损害个案之中的各方过错、违法性、损害、过错程度、减责事由等要素的法律评价，包含着鉴定人从医学专业角度的考量，但需要法官结合法律规定、法律空白之余的公平原则进行综合裁判。

    为平等保护医患双方合法权益，笔者认为有必要明确医疗损害案件之中鉴定人的合法履职界限，以防止鉴定人越位替代法官行使裁判权。在医疗损害个案的鉴定之中，鉴定人可以对医疗机构诊疗行为是否合规、是否存在过错、过错与损害之间有无事实因果关系、损害结果的医学构成、患者自身疾病与医疗干预的各自作用机制，出具技术分析与事实描述。但不建议鉴定人在鉴定意见中对“参与度XX%”、“主要/次要/同等责任”等直接对应赔偿比例的结论作出表述，且需向各方诉讼参与人明确医疗损害鉴定意见仅为证据之一，不具有终局拘束力。

作者简介：吴国民 南平市律师协会民商事法律专委会主任

教育及业务指导工作委员会委员

福建省光泽县卫生健康局公职律师

中国研究型医院学会医药法律专业委员会“忠言法语”公众号2026年第22期

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