直肠癌MRI评估与TNM分期

01、病史摘要

患者，男性，62岁，患者半年前无明显诱因出现间断便血，大便颜色呈鲜红色，伴便秘。

02、MRI检查影像图

03、影像表现

直肠中下段肠壁呈不规则环形增厚，最厚约23mm，相应肠腔不规则明显狭窄；矢状位病灶长径约65mm，其下缘距肛缘约35mm；病灶信号不均，T1WI呈等信号，T2WI呈中等信号，其内可见斑片状T2WI较高信号，DWI(b值=800)呈高信号，ADC图呈低信号，增强扫描病灶呈不均匀强化；病灶向外局部稍突破肌层，直肠系膜周围脂肪间隙内可见两枚淋巴结影，大者约5mm，DWI呈高信号，增强扫描呈轻度强化。

04、影像诊断

中下段直肠占位，考虑溃疡浸润型直肠癌（T3N0Mx)。

05、术后病理（电话随访）

直肠腺癌。

01、概述

直肠癌(RectalCancer，RC)是起源于直肠黏膜上皮的恶性肿瘤，为消化系统最常见的恶性肿瘤之一，常见于40-80岁，男性多发。

直肠癌发病率和死亡率在全部恶性肿瘤中分别位居第2和第5位(中国结直肠癌诊疗规范2023版)。

病因:主要与遗传因素、环境因素和生活方式有密切关系。

临床表现:早期无明显症状，病变进展期可出现排便习惯改变、出血及肠梗阻等。

病理:大体分型为溃疡型、隆起型、浸润型;病理组织学分类为腺癌、腺鳞癌、未分化癌等。

表现:局限或弥漫性肠壁增厚，肠管内肿块形成、形态不规则，可向周围邻近组织侵犯。

直肠解剖

1、检查方法

体格检查:直肠指诊简单易行，一般可以发现距肛门7~8cm之内的直肠肿物。

影像学检查：

MRI是直肠癌术前的首选影像检查方法，决定了直肠癌患者的临床治疗策略。可清楚地显示盆腔内软组织和脏器的毗邻关系，对直肠系膜筋膜受累、是否有外侵或盆腔淋巴结转移有更明确的判断。

CT可以显示肿瘤的大小，浸润肠壁的程度，与周围组织关系，转移淋巴结情况。

肠镜在发现病灶的同时可获取组织进行病理学检查。

2.MRI扫描序列和方位

首先进行矢状位定位扫描，在肿瘤层面设计与直肠壁垂直的横断位图像(蓝线)，冠状位图像定位垂直于横断位(黄线)

矢状面、冠状面、斜横轴面小FOV高分辨扫描，上下覆盖直肠全段

局部高分辨不压脂T2WI+DWI是目前直肠癌MRI中最重要的序列组合

增强扫描的诊断效能并不高，对直肠癌T、N分期的准确性也有待进一步证实，可根据实际临床需求选择。

3.正常MR影像表现

直肠壁黏膜层T2WI显示为低信号线;黏膜下层显示为厚度不均匀稍高信号;内侧环肌层和外侧纵肌层构成固有肌层，两者均为线状低信号，中间可有高信号脂肪层分隔开。

直肠系膜(mesorectum):直肠周围疏松结缔组织，包括脂肪组织、淋巴组织和血管神经。

直肠系膜筋膜(mesorectalfascia，MRF):包绕直肠系膜的固有筋膜就是MRF。

肛门括约肌复合体

肛管被肛门括约肌复合体围绕，肛门括约肌复合体由互相重叠的两层肌肉构成。

肛管直肠结合部，直肠固有肌层变化，

环形肌变厚形成内括约肌。

外括约肌复合体由肛提肌最下部，耻骨直肠肌和外括约肌组成。

低位肛管中两个括约肌形成明显的括约肌间隙。

4.直肠癌影像表现

CT表现：

直肠壁不规则增厚，局部可以形成软组织肿块，肿块形态不规则，边界不清晰，对应肠腔变窄。

增强后增厚的肠壁或者肿块呈明显不均匀强化。

若肿块累及浆膜层，可以出现周围脂肪间隙密度增高，模糊，还可见周围的淋巴结肿大。

晚期的直肠癌，还可以发现转移病灶，盆骨的转移可以看到骨质破坏;肝转移可以看到肝脏的实性占位性病变。

MRI表现：

形态:局部或弥漫性肠壁增厚，肠腔狭窄变形，肠腔内肿块。

信号：T1WI病灶呈等或稍低信号;T2WI病灶呈高信号或混杂高信号。粘液腺癌在T2WI上信号明显增高。

DWI病灶和转移淋巴结均弥散受限呈高信号，ADC图呈低信号。

动态增强病灶呈早期轻度不均匀强化，延迟期强化渐明显，呈均匀或不均匀环形强化。

5.鉴别诊断

（1）直肠腺瘤:直肠腺瘤是由异形增生的腺上皮所构成的良性肿瘤。

直肠腺瘤是管状腺瘤、绒毛状腺瘤及绒毛管状腺瘤的总称。

直肠腺瘤癌变老年人多见，绒毛状腺瘤最易恶变，其次绒毛管状腺瘤，管状腺瘤恶变较少。

临床表现:腹部隐痛;排便习惯改变。

肿瘤形态多呈结节状突起，边界清晰、包膜完整。

MRI:肠壁增厚，肠腔扩张，呈宽基底生长，T1WI以低信号为主，T2WI以稍高信号为主，DWI不同程度扩散受限而呈高或稍高信号，增强以轻中度强化为主。

（2）直肠间质瘤：分为粘膜下型、肌壁间型和浆膜下型。

常呈类圆形或分叶状，囊实性肿块，体积较大，中心易出现坏死、囊变和出血。

肿瘤的大小与肿瘤的良恶性程度有关：肿瘤直径<5cm者，密度/信号多较均匀且多为良性病变；肿瘤直径>5cm者，密度/信号多不均，肿瘤内液化坏死及出血。

富血供肿瘤，增强扫描表现为动脉期明显不均匀强化，静脉期持续强化。

多数生长缓慢，引起周边脏器压迫性改变，部分恶性程度及生长迅速者与周边组织结构分界不清。

间质瘤主要转移至肝脏和肠系膜，但较少发生淋巴结转移、腹水、肠梗阻等征象。

02、MRI评估直肠癌要素-DISTANCE

DIS:肿瘤的位置:肿瘤的最下缘到肛缘的距离

T:T分期

A:肛门括约肌复合体(Anal Complex)

N:N分期，淋巴结转移情况

C:肿瘤是否涉及环周切缘(CRM)以及环周筋膜1mm内的淋巴结

E:肿瘤壁外血管侵犯情况(EMVI)

肿瘤的位置:是低位、中位还是高位直肠癌（决定手术能否保肛）

是否累及肛直肠环

是否侵犯腹膜反折

T-分期:T1、T2、T3、T4

直肠环周切缘(CRM):肿瘤是否生长达环周筋膜，以及环周筋膜1mm内的淋巴结情况

N-分期:系膜内有无淋巴结或者是否超出直肠系膜

DIS:肿瘤的位置

1.测量肛直肠环至肿瘤下缘距离，可分为:

低位:0-5cm

中位:5-10cm

高位:10-15cm

2.自外括约肌下缘连线向上折线测量肿瘤下缘与肛缘间距离，可分为:

低位:0-5cm

中位:5-10cm

高位:10-15cm

直肠癌环周切缘(CRM)

直肠癌环周切缘(circum ferential resection,CRM)是镜下肿瘤浸润最深处与直肠系膜筋膜(MRF)边界间的最短距离。

距离小于1mm被认为CRM(+)，1-2mm被认为是有威胁的。MRI术前检查可以明确肿瘤边缘和直肠系膜筋膜(MRF)之间的关系，是治愈性直肠全系膜切除术是否可行的解剖基础。

CRM阳性是局部复发和预后差的指标。

肠壁外血管侵犯(EMVI)

肠壁外血管侵犯(extramural venous invasion, EMVI)：肠管固有肌层外的血管腔内出现肿瘤浸润。

EMVI与肿瘤复发、远处转移等不良事件密切相关。

MRI表现为直肠周围血管管腔迂曲、扩张，流空信号被异常肿瘤组织信号所取代。

直肠癌影像诊断内容

直肠癌结构化报告模板

03、TNM分期系统

T分期:

Tx原发肿瘤无法评估

T0无原发肿瘤证据

Tis原位癌:上皮内或侵犯固有层

T1侵及黏膜下层

T2侵及固有肌层

T3侵及浆膜下和直肠周围组织(a<1mm,b1-5mm,c5-15mm, d >15mm)

T4(a肿瘤穿透至脏层腹膜表面，b肿瘤侵及或与其他器官或结构粘连)

N分期:

NX:无法评估区域淋巴结

N0:无区域淋巴结转移

N1:1-3个区域淋巴结转移

N1a:1个区域淋巴结转移

N1b:2-3个区域淋巴结转移

N1c:局部无阳性淋巴结，但在浆膜下、肠系膜或无腹膜化结肠周围或直肠周围/直肠系膜组织中有肿瘤沉积（TD)

N2:4个或更多区域淋巴结转移

N2a:4-6个区域淋巴结转移

N2b:7个或更多区域淋巴结转移

可疑淋巴结判断：

≥9mm的淋巴结和具有粘液信号的淋巴结通常被视为可疑。

较小的淋巴结需要额外的形态学可疑特征:

a)边界不规则

b)不均匀信号强度

c)圆形

M分期:

Mx：远处转移无法评价

M0无远处转移

M1远处转移(a转移局限于一个器官或部位(例如肝、肺、非局部淋巴结)，b多个器官和/或部位或腹膜转移)

参考文献：

1.中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会诊疗技术专委会，中华医学会放射学分会3腹部学组.直肠癌MR扫描及结构式报告规范专家共识[J].中华放射学杂志，2021,55(11): 1121-1127.DOI: 10.3760/cma.j.cn112149-20210518-00490.

2.国家卫生健康委员会医政司，中华医学会肿瘤学分会.中国结直肠癌诊疗规范(2023版)[J].协和医学杂志，2023,12(4):706-733.doi:10.12290/xhyxzz.2023-0315

3.田川,谭静,张大福等.结直肠绒毛状管状腺瘤的MRI影像表现分析[.中国CT和MRI杂志,2020,18(11):137-139.

4.袁芬,凌丽芳,蓝星,等.直肠间质瘤的影像表现[.中国中西医结合影像学杂志,2024,22(06):729-731.