战胜脑瘤20年后，她竟查出甲状腺癌！警惕儿童放疗的延迟危害

手术切除联合放化疗是髓母细胞瘤的标准治疗方案。尽管文献报道了诸多不良反应，特别是继发放射诱发恶性肿瘤的风险增加，但这种综合治疗的有效性仍鼓励了对即使是低龄患儿的放疗应用。放射治疗是公认的良性和恶性甲状腺肿瘤发生的风险因素。儿童的甲状腺对电离辐射的致癌效应更为敏感，因此面临更高风险。

两名儿童分别在3岁和4岁时因髓母细胞瘤接受放射治疗。20岁和23岁时，他们分别在放疗结束20年和17年后接受了甲状腺乳头状癌手术切除。

由于甲状腺对电离辐射的特殊敏感性，放射诱发的甲状腺肿瘤已成为公认的疾病实体。然而，文献中关于中枢神经系统放疗后继发甲状腺肿瘤的报道较少。我们报告了两例在儿童期因后颅窝髓母细胞瘤接受中枢神经系统放疗后发生甲状腺肿瘤的补充病例。

髓母细胞瘤是什么？

髓母细胞瘤是最常见的儿童恶性脑肿瘤（占儿童颅内肿瘤的15-20%），西方国家每年新增6-8例。美国一篇近期文献报告每年约有500例新发病例。手术切除联合放化疗是当前的标准治疗方案。过去二十年间，儿童髓母细胞瘤在全脑全脊髓放疗后的生存率已提高至40%。如此良好的结果鼓励了对即使是相对低龄患儿也使用电离辐射，尽管在疾病控制和毒性方面的良好初期结果已被许多远期显著不良反应所抵消，包括神经认知缺陷、内分泌功能障碍、生长异常、心理行为障碍、耳毒性等。特别是，继发第二恶性肿瘤的风险增加已被广泛强调。放射治疗是良性和恶性甲状腺肿瘤发生的公认风险因素，呈线性剂量-反应关系，潜伏期可达30年以上。这些放射诱发肿瘤最常见的组织学类型是乳头状癌和滤泡状癌。儿童由于其甲状腺对电离辐射的致癌效应更为敏感，面临更高的第二肿瘤风险。然而，文献中关于中枢神经系统放疗后继发甲状腺肿瘤的报道较少；因此，其大多数特征仍相对未知。近期观察到两例在幼儿期因后颅窝髓母细胞瘤接受中枢神经系统放疗后发生甲状腺肿瘤的病例，促使我们进行本报告。

病例报告

病例1

这名23岁女性在1岁时接受了后颅窝中线占位的肉眼全切术。组织病理学检查显示为经典型髓母细胞瘤。3岁时，她在6周内接受了全脑40Gy加后颅窝24Gy加量的放射治疗。治疗后，她表现出良好的身心状况，直至2007年出现甲状腺功能减退症。甲状腺超声检查显示一个低回声肿块完全取代了右叶。病变被手术切除，组织学检查证实为高分化乳头状腺癌，伴囊泡状“空”核及大量沙粒体，因此需要接受131I治疗。

病例2

这名20岁女性在2岁时因促纤维增生型髓母细胞瘤接受手术，3岁时接受辅助化疗（长春新碱）和放疗（全脑30Gy，后颅窝加量24Gy），此后获得良好的身体和认知结局。2007年，因出现言语障碍进行了颈部超声检查：甲状腺超声显示其右叶存在一低回声肿块。该病变被切除，组织病理学检查显示为伴沙粒体的乳头状腺癌。

图1  a–c 我们两位患者的术前T1加权MRI图像，显示延伸至第四脑室的中线占位。b–d 术前甲状腺超声检查，显示两位患者右叶均存在低回声肿块。

图2  我们第一例病例的高分化乳头状腺癌，伴囊泡状“空”核及大量沙粒体。

案例讨论

甲状腺对电离辐射的有害效应高度敏感。甲状腺功能减退症是最常见的功能障碍，其次是格雷夫斯病、继发性眼病和自身免疫性甲状腺炎。良性和恶性肿瘤是治疗性放射致癌效应的最严重后果。甲状腺肿瘤与电离辐射之间的相关性已通过原子弹爆炸幸存者和切尔诺贝利事故幸存者中这些实体瘤发病率显著增加得到证实。儿童对电离辐射的致癌效应更为敏感，发生放射诱发甲状腺癌的相对风险似乎随暴露年龄增加而降低。实际上，成年期放疗后发生甲状腺恶性肿瘤的风险是儿童期的九分之一。

约30%的放射诱发甲状腺肿瘤为恶性，最常见的组织学类型是乳头状癌和滤泡状癌。发生恶性肿瘤患者的甲状腺照射中位剂量似乎低于发生良性肿瘤的患者。然而，尽管存在组织学分级，大多数甲状腺肿瘤并未表现出侵袭性行为，与未接受放疗的年轻成人中新发甲状腺癌类似。但一些研究报告称，先前接受放疗的患者中甲状腺癌的行为更具侵袭性。从放疗到甲状腺肿瘤发生的最短间隔为5年，但最高发生率在约20年后；此后，发病率逐渐下降。甲状腺辐射暴露与肿瘤临床表现之间的这种长潜伏期在我们这两例在幼儿期因髓母细胞瘤接受全脑全脊髓放疗后发生放射诱发甲状腺肿瘤的补充病例中得到证实。

这种长潜伏期也提示，对20世纪80年代末和90年代初接受治疗的髓母细胞瘤患儿的术后观察需特别谨慎。这些患儿实际上未能受益于近年来引入的、伤害更小、更精细的新放疗方案和治疗工具。应告知家长和长期生存者这种晚期并发症的可能性，以便实现早期诊断和及时治疗。