中医病历书写常见错误与要点汇总，从入院到出院，一文掌握

　　在中医临床诊疗中，病历作为重要一环，不仅是诊疗过程的记录，更是中医传承、医疗质量、科研创新等的重要载体。重视中医病历书写，是保障患者健康、推动中医事业发展的必然要求。

　　然而实际工作中，病历书写仍存在诸多常见错误，一项针对北京地区55家中医医院2023年度1100份病历的分析结果显示，5家医院病案未遵循《中医病历书写基本规范》，另有14家医院病历存在重大缺陷。

　　中医病历常见书写错误总结

　　1、项目缺失与逻辑性错误

　　遗漏主诉、过敏史等关键信息;缺少入院记录、首次病程记录、阶段小结、抢救记录、重要知情同意书等文书;未按规定时限签名等。

　　以及时间矛盾、信息矛盾等逻辑性错误，如术前小结时间晚于手术日期、病程记录时间与住院时间不符、病程记录与医嘱时间不符、护理记录与医生记录的生命体征矛盾等

　　2、四诊信息不全

　　舌象、脉象记录简单化、模式化，未详细描述舌苔厚薄、脉象力度等细节;缺少与疾病相关的关键问诊内容，如疼痛性质、汗出、二便等，导致辨证依据不足。

　　3、辨证分析不准确或脱节

　　辨证与理法方药脱节，辨证结论与后续治疗方案不匹配，如证型为“肝郁气滞”，但治疗未针对疏肝理气;治则治法表述宽泛，仅写“扶正祛邪”等笼统治则，未具体到“健脾利湿”“疏肝理气”等可操作层面。

　　4、病程记录缺乏动态

　　复制粘贴首次病程，未根据患者实际病情变化进行记录;病情变化时，舌脉象、症状等未及时更新，无法反映病情的动态变化。未对治疗方案的调整及疗效进行分析，缺乏对治疗效果的评估和总结。

　　5、诊断不规范或不成立

　　有病无证，仅诊断疾病名称，未明确证型，使得后续治疗失去针对性;证型与四诊信息脱节，诊断的证型与四诊收集的信息不相符，缺乏辨证依据。

　　6、术语使用不精准

　　简化或模糊描述，如将“苔薄白”写成“苔白”，“脉沉细”写成“脉弱”，影响辨证准确性。术语使用错误，将西医术语或日常用语混入中医病历，如“炎症”“感染”等。

　　规范中医病历书写

　　从入院到出院都要注意

　　一、入院记录

　　1、患者一般情况：需包含“发病节气”，属于中医病历书写的内容之一，有利于医生结合节气特点分析病情演变和辨证施治。

　　如“春分”“夏至”“秋分”“冬至”等。

　　2、主诉：记录促使患者就诊的主要症状(体征)及持续时间，切勿口语化冗长。示例：“反复头痛3年，加重1周”

　　3、现病史：按“时间线+中医细节”展开，详细记录本次疾病发生、演变、诊疗等情况。其中发病以来一般情况需结合十问简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况。

　　4、中医望闻切诊记录：确保四诊信息完整、准确，为辨证论治提供依据。

　　望诊:记录患者的神色、形态、面色、舌苔等。

　　闻诊:记录语声、气息、气味等。

　　切诊:记录脉象，包括脉位、脉率、脉形等特征。

　　5、初步诊断：包括中医诊断和西医诊断两部分：中医诊断需明确疾病名称及证型，如：“感冒(风寒束表证)”“胃痛(脾胃虚寒证)”等;若存在多项诊断，应按病情严重程度主次分明。

　　示例：初步诊断

　　中医诊断：咳嗽(风寒袭肺证)

　　西医诊断：急性上呼吸道感染

　　二、首次病程记录

　　1、病例特点：需结合中医四诊情况、既往病史、体格检查及辅助检查结果，提炼核心病情特征，为诊断提供支撑。

　　2、拟诊讨论：诊断依据分别阐述中医辨病辨证依据和西医诊断依据，明确诊断思路。

　　例

　　中医诊断：咳嗽(风寒袭肺证)

　　诊断依据：

　　主症：咳嗽伴咽痛、恶寒，符合咳嗽诊断标准。

　　辨证依据：患者受凉后发病，风寒之邪外袭，肺失宣降，故咳嗽声重;风寒束表，卫气被遏，故恶寒无汗;寒邪客于咽喉，故咽痛;鼻为肺之窍，风寒阻滞鼻窍，故鼻塞流清涕;舌质淡红，苔薄白，脉浮紧，均为风寒袭肺之征。

　　西医诊断：急性上呼吸道感染

　　诊断依据：受凉后发病，临床表现为咳嗽、咽痛、恶寒、鼻塞流清涕。体格检查：咽部轻度充血，双肺无异常体征。

　　辅助检查：血常规示淋巴细胞百分比略高，胸片排除肺部炎症，符合急性上呼吸道感染诊断。

　　鉴别诊断涵盖中医鉴别诊断和西医鉴别诊断，排除相似病症。如痫证与中风、痉病、厥证的区分;如症状性癫痫与晕厥、短暂性脑缺血发作的区分。

　　3、诊疗计划：提出具体的检查、中西医治疗措施(含药物、剂量、用法)及中医调护(起居、饮食等)。

　　其中，治法、方药“理法方药”要对应

　　治法：根据证型确定，需简洁准确(如“风寒束表证”对应“辛温解表”)

　　方药：需记录完整，包括“方名、药物组成、剂量、煎服法”。

　　三、日常病程记录

　　1、日常病程记录：应反应四诊情况及治法，方药变化及其变化依据

　　2、上级医师查房记录：主治医师查房重点记录理法方药分析、诊断与鉴别诊断的深入剖析及后续诊疗计划调整;科主任或副主任医师及以上查房聚焦病情和理法方药的深度分析。

　　四、病重(病危)护理记录

　　1、如采取中医护理措施应体现辩证施护，确保护理工作与中医治疗方案相契合。

　　中医病历书写，不仅要严守行业规范与书写准则，做到客观、准确、完整、规范，更要体现中医思维特点和辨证论治全过程。它不仅是临证思辨、诊疗过程与用药经验的珍贵积淀，更是传承中医药学术与创新发展的重要载体。