2026医保新规倒计时！46条监管细则全拆解(含思维导图)

46条监管细则，一图读懂

可交互思维导图 + 政策要点解读

政策解读 · DRG/DIP · 合规

2月12日，国家医疗保障局公布《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》（国家医疗保障局令第7号），自2026年4月1日起施行。

全文五章46条，涵盖总则、基金使用、监督管理、法律责任与附则，信息量大，初步看下去不知道如何下手。为此，MedGroup 团队整理了一份可交互的 HTML 思维导图，便于医务老师们节省整理时间，从全景到细节快速理清这部细则。

获取方式：点击文末链接，通过电脑浏览器打开后右键 → 另存为即可保存到本地离线使用。

📖 本文导读

• 政策全景：五章结构 × 四大场景，快速建立整体认知

• DRG/DIP 红线：高套低编如何认定、损失怎么算

• 参保人违规：骗保金额与暂停结算的量化关系

• 思维导图操作：手风琴展开、弹窗详情等交互说明

📋 政策全景速览

细则原文按章节编排，但实际工作中，医务老师更关心的是"哪些条文和我相关"。思维导图将46条细则按四大实务场景重新组织，方便对号入座：

导图中每个分支用不同颜色区分场景，点击即可层层展开查看具体条文。

🏥 DRG/DIP 专项解读

对于正在实施 DRG/DIP 的医院，这三条是必须吃透的高压线。思维导图中单独提供了"DRG/DIP 专项导图"，从违法认定到合规出口一条线串起来：

第23条 · 高套低编 = 违法骗保

在按病种付费下，高套或低编病种（病组）编码，不再按"编码失误"处理，直接认定为违法骗保（条例第38条第七项）。这意味着编码人员和临床科室都需要高度警惕入组准确性。

案例：某医院将普通肺炎编码高套为重症肺炎对应的DRG分组 → 直接认定违法。

第35条 · 基金损失怎么算

因病例入组错误造成基金损失的，可采取差额法计算：

① 应入组与实入组两个病种（病组）的支付标准差额

② 应入组病种（病组）与按项目付费的差额

需要注意：起付线、报销比例等结算因素变化导致的支出增加不计入损失。

第36条 · 既遂时点与合规窗口

申报 + 基金拨付到位 = 既遂（造成损失）。

合规启示：在申报前主动撤回或修正错误编码 = 未造成基金损失，可争取不予处罚。这是留给医院的合规窗口期，建议建立内部复核机制。

同时，细则也给出了免罚出口，体现"宽严相济"的监管思路：

轻微不罚（第39条）：违法轻微 + 及时改正 + 无危害后果

首违不罚（第40条）：两年内首次 + 危害轻微 + 及时改正（涉及生命健康延至五年）

👤 参保人 · 违规成本

细则第三十三条首次量化了"骗保金额 = 暂停结算时长"，医务人员在患者宣教中可以直接引用：

暂停联网结算公式

• 骗取1000元以上，起步暂停3个月

• 每增加100元，增加1个月

• 1900元以上或故意骗取，封顶12个月

举例：参保人重复报销骗取1250元 → 3 +（250÷100取整）= 暂停5个月联网结算

在思维导图中，参保人相关条文归入"参保人员监管"分支，点击各叶节点可查看转卖牟利、骗保目的认定等细节。

🗺️ 思维导图操作指南

思维导图是一个单文件 HTML，保存到本地后用电脑浏览器打开即可交互使用，无需安装任何软件。以下是核心操作：

1. 手风琴式展开收起

点击任意分支节点，该分支展开，同级其他分支自动收起，避免信息过载。再次点击可折叠。

2. 条文详情弹窗

点击末级节点（叶子节点），弹出详情卡片，包含条文要点摘要和典型案例说明。点击空白区域或右上角关闭。

3. 两张导图切换

顶部工具栏有两个标签："完整细则导图"涵盖全部46条；"DRG/DIP 专项导图"聚焦按病种付费场景。点击即可切换。

4. 缩放与平移

滚轮缩放放大细节或缩小看全局；拖拽空白区域平移画布。工具栏还提供"适应画布"和"重置视图"快捷按钮。

💡 建议在电脑端使用 Chrome 或 Edge 浏览器打开，交互效果最佳。移动端也做了自适应，复杂导图建议横屏查看。

📥 获取思维导图

这份思维导图包含两张完整导图：

• 完整细则导图：五章结构 + 四大场景，46条全覆盖

• DRG/DIP 专项导图：违法认定 → 损失计算 → 既遂时点 → 合规速查

• 手风琴交互：点击展开收起，信息不过载

• 条文详情弹窗：每条配要点摘要 + 案例

📎 获取方式

点击下方链接，电脑浏览器打开后右键 → 另存为即可本地使用：

https://medgroup.medchat.fun/share-files/medical_insurance_mindmap_v5.html

温馨提示：医疗保障基金监管思维导图为提供便利使用，具体准确细则请以官方文件为准。

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