【以案说法】规范主诉修改行为，维护病历真实性与医患双方合法权

作者简介：田胜男 河北医科大学第二医院政策法规处副研究员

真实性是病历书写的核心原则。主诉作为病历的重要组成部分，其真实性既依赖于患者及家属如实陈述病情，也取决于医务人员客观、准确地记录。在实际工作中，由于家属或陪同就诊人员对病情了解不全面、患者自身表述不清、医务人员记录疏忽或模板化书写等原因，主诉内容有时会出现偏差、遗漏或不准确之处。当患者或家属对主诉提出修改要求时，医务人员应如何处理？本文结合相关法律规定与司法案例，对主诉修改的合理性与规范进行分析与梳理。

   一、案例回顾

案例1  患者因咽喉不适于某年10月29日至A医院就诊，医生初步考虑为甲状腺疾病。11月5日，患者前往B医院就诊，被诊断为甲状腺乳头状癌，并于次日住院治疗。住院病历记载其主诉为“发现甲状腺肿物2年余”。出院后，患者因商业保险报销理赔，要求 B 医院将病历中的主诉内容修改为“发现甲状腺肿物2天”，在遭到医生拒绝后诉至法院。一审法院经审理认为，患者提交的证据不足以证明医院存在病历书写错误，遂驳回其诉讼请求。二审法院则认为，主诉是患者本人对症状、病史、感受及其持续时间等进行的陈述，而医院未能提供任何证据证明病历中“2 年余”的表述确系患者自述，故判决医院对病历予以修改。再审法院经审查，对二审判决予以维持。

案例2 患者于某年4月2日从A医院出院，4月12日家属到该院复印病历。5月12日，患者在其他医院去世。因涉及商业保险理赔，家属于5月15日再次到A医院找到经治医生，要求补充病历中关于“足部受伤”的病史内容，医生随后在病历中予以添加。事后，家属以医院伪造、篡改病历为由进行投诉。卫生行政部门经调查认定，医生未按规定程序修改病历，遂对其作出警告处罚。家属又将A医院诉至法院。诉讼中，因病历真实性存疑，多家鉴定机构均退回鉴定委托。最终，法院推定A医院承担60%的责任，判决其赔偿患方38.4万余元。

二、病历主诉内容能否修改

    答案是肯定的。依据相关法律法规，病历内容包括主诉，在符合条件、遵循程序的前提下是可以修改的。《个人信息保护法》第46条规定，个人发现其个人信息不准确或不完整的，有权请求个人信息处理者予以更正、补充。《电子病历应用管理规范（试行）》第17条规定，电子病历归档后原则上不得修改，但在特殊情况下确需修改的，须经医疗机构医务部门批准，并保留修改痕迹。《病历书写基本规范》第7条也明确，上级医务人员负有审查、修改下级医务人员书写病历的责任。病历书写的真实性原则，要求病历记载与客观情况相符、与患者陈述一致。实践中，由于多种原因，病历记载可能出现与客观事实不一致、矛盾或遗漏等情况。当发现病历记录存在错误时，及时、规范地将错误内容更正为正确信息，正是对病历真实性原则的维护。例如患者姓名、性别、年龄、病变部位、病史、诊疗实施时间等信息若出现记录错误，及时修正本身就是还原客观事实的必要举措。

三、医务人员修改患者主诉的实践困境

病历的真实性直接关系到患者的合法权益、医疗纠纷的处理结果以及保险理赔等后续事项。主诉作为患者对症状、病史、主观感受及其持续时间的陈述，其真实性既依赖于患方如实表达，也取决于医务人员客观、准确地记录。在实践中，当患方提出修改或补充主诉内容时，医务人员往往面临两难：一方面，医方难以对主诉内容的真实性进行有效核实，若直接拒绝修改，可能影响患方保险理赔等合法权益，进而引发争议；另一方面，若未经严格审查便同意修改，则可能导致病历失真，使医方面临民事责任、行政责任，甚至刑事责任的风险。

四、修改病历的注意事项

1.修改病历的启动程序 修改病历的启动方式可分为主动修改与申请修改。医务人员在发现本人书写内容存在错误，或上级医务人员在审核中发现下级医务人员记录有误时，应主动予以修改。申请修改则是指患方认为病历记载不准确或不完整时，向医疗机构提出修改申请，由医务人员根据申请启动修改流程。2.修改病历的实施程序 对于运行病历，医务人员在书写过程中可随时斟酌、调整内容；保存后如发现错误且仍在书写时限内，可自行修改。若超过书写时限才发现错误，或病历在归档前由上级医务人员发现问题，建议由上级医务人员进行修改，但均应严格遵循《病历书写基本规范》第7条的要求，确保原始记录清晰、可追溯。对于已归档病历的修改，应严格执行医院内部审批程序，并提供必要的支撑材料。建议以情况说明的形式作为病历附件留存，不得删除原始记录，更不得私自修改。如案例2所示，医务人员在医院及科室主任不知情的情况下，擅自根据患方要求修改病历，因违反修改程序而承担了相应的行政与民事责任。3.修改病历的目的 修改病历的目的在于将错误、遗漏或不准确的记载更正为正确、完整的内容。若以保险报销理赔为目的，将不符合理赔条件的记录修改为符合条件；或以掩盖诊疗过错为目的，将延误的诊疗时间调整为“合理时间”，此类行为具有明显主观恶意，已超出 “修正”的范畴，属于伪造、篡改病历，严重损害病历的真实性。4.修改病历需有支撑材料或理由充分 《个人信息保护法》第46条规定，个人请求更正、补充其个人信息的，个人信息处理者应当对相关信息进行核实。首先，患方不得随意要求更改病历内容；其次，患方主张病历记载不准确或不完整时，应承担相应举证责任，提交能够证明真实信息或原记录错误的依据；最后，医务人员负有核实义务，对患方提交的材料进行审查。经核实确认病历记载确有错误的，应及时予以更正或补充；若材料不足或依据不充分，应依法予以拒绝。

五、医务人员违规修改病历的责任

医务人员因违规修改病历，可能承担民事责任、行政责任和刑事责任。在民事责任方面，违规修改病历会导致病历真实性受损。一旦引发医疗纠纷，法院可能据此推定医疗机构存在过错，并判令其承担相应的赔偿责任。如案例 2 所示，医务人员未核实信息、未向医院报备、未按规定程序修改归档病历，而是私自直接修改，导致出现两份病史和主诉完全不同的病历。在后续民事诉讼中，法院推定医疗机构存在过错，最终判决医院承担 赔偿责任。在行政责任方面，违规修改病历可能导致医务人员受到警告、罚款，甚至吊销执业证书等行政处罚。案例2中的涉案医生即因违反病历修改规定，被给予警告处罚。在刑事责任方面，若医务人员明知患方是为了骗取保险金而要求修改病历，仍予以配合，则可能构成保险诈骗罪的共犯。《刑法》第198条规定，保险事故的鉴定人、证明人、财产评估人若故意提供虚假证明文件，为他人诈骗提供条件的，将以保险诈骗共犯论处。

六、修改病历主诉的建议

1.医务人员应坚守真实性底线，规范修改程序。病历书写必须严格遵循客观、真实原则。尤其是主诉部分，应准确记录患者的原始陈述，必要时可让患者签字确认，以减少因记录偏差引发的纠纷。面对患方提出的更正请求，医务人员应先核实相关事实；如确认存在错误，应按照规定和程序及时予以更正，而非一概拒绝。若医务人员无法对事实作出准确判断，可建议患方通过诉讼等合法途径解决，如案例 1 所示。

2.患方应遵守诚实守信原则，依法理性维权。诚信原则被称为民法的 “帝王条款”，要求民事主体在民事活动中诚实守信、善意行使权利、履行义务，不欺不诈、言行一致。患方如实向医生陈述病情，陈述时应尽量清晰、准确，避免因表述不清导致记录偏差；发现病历可能存在错误时，应及时与医方沟通并提交充分的证明材料。同时，患方应秉持诚信原则，以还原客观事实为目的申请修改主诉，不得为获取保险理赔等不当利益而提出不符合实际的修改要求。

作者简介：河北医科大学第二医院政策法规处副研究员  

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