57岁是“一道坎”！大脑中动脉梗死预后好坏，主要看年龄

大脑中动脉（MCA）是脑部主要供血动脉之一，负责额叶、顶叶及部分颞叶的血液供应。当动脉因血栓形成或栓塞导致闭塞时，对应区域脑组织就会因缺血缺氧而坏死。大脑中动脉梗死是急性缺血性脑卒中的常见类型，因大脑中动脉供血区域血流中断导致脑组织损伤。典型症状包括突发偏瘫、偏身感觉障碍、语言障碍（失语或构音障碍）及同向性偏盲。

治疗需争分夺秒，手术是恢复血流的关键手段，半颅骨切除术可改善其生存率和结局。然而，其他围手术期因素对预后的影响程度尚不清楚。

为此，世界神经外科顾问团成员、世界神经外科联合会（WFNS）立体定向与功能神经外科委员会主席Joachim K. Krauss教授在新近发表的研究中证实：年龄成为大脑中动脉梗死最重要的预后因素，而临界点就在57岁。

大脑中动脉梗死

大脑中动脉梗死是一种严重的临床征象，与脑水肿及脑疝相关，这可导致意识丧失，最终发展为昏迷甚至死亡。梗死的术语由Hacke等人于1996年首次提出，并与当时78%的死亡率相关。
自那时起，已有大量研究聚焦于通过急性治疗降低死亡率。在这方面具有开创性意义的是三项欧洲前瞻性随机对照试验HAMLET、DESTINY和DECIMAL，它们能够表明去骨瓣减压术对降低死亡率、改善功能结局有显著贡献。
除了这些发现之外，有些问题仍然悬而未决：在多大年龄以下，去骨瓣减压术带来的死亡率的降低能够超过其伴随的功能障碍、生活质量下降的代价？
影响其他重症在治疗后功能结局的可能影响因素，例如半颅骨切除术后的颅内压或镇静，目前也是众多研究的中心，但是关于这些因素仍存在不确定性。
我们研究的目的是探讨相关临床和实验室参数对半颅骨切除术预后的影响。具体来说，我们旨在通过强调重要影响因素来为未来研究奠定基础，以便为大脑中动脉梗死患者在半颅骨切除术后的最佳治疗提供更清晰的指导。

研究方法

这项单中心回顾性观察性研究纳入了年龄≥18岁MCA梗死并随后接受半颅骨切除术的患者。从2012年1月至2020年12月期间的68名患者中收集了围手术期参数。排除标准是出血性卒中。半颅骨切除术的指征基于以下CT或MRI影像学证据：存在覆盖MCA区域≥2/3的病变；累及基底节区；至少初期的局部占位效应（侧脑室受压或初期的中线移位）。

主要考察因素是确诊大脑中动脉梗死12个月后的改良Rankin量表（mRS），以确保结局与三项大型欧洲随机前瞻性研究具有可比性。mRS是一个范围在0-6的顺序量表，用于评估卒中后的残疾程度。含义如下：
0：完全无症状；1：轻微限制，但对日常生活无显著影响；2：日常活动轻度受限，但能够独立生活；3：中度残疾，独立性受限，但能在无辅助下行走；4：无法独立满足自身需求，无辅助无法行走；5：严重残疾，卧床不起，失禁，需要全面护理；6：死亡。
在先前的研究中，mRS 0-3通常被认为是良好结局。因此，我们将mRS二分法处理——mRS 0-3代表良好结局，mRS 4-6代表不良结局。

结果：只有年龄与较差预后相关

卒中前，51名患者（75%）无功能障碍（mRS 0），16名患者（23.5%）有轻度功能障碍（mRS 1-3），1名患者（1.5%）功能障碍较严重（mRS 4）。8名患者在初次住院期间死亡。其余患者在卒中后mRS为4或5。

在实施再植入术后（通常计划在半颅骨切除术后3个月，无中期并发症），随访的65名患者中有6名（9%）mRS为3。在卒中后的一年内，57名患者中有18名（32%）mRS≤3，57名患者中有17名（30%）mRS为4。57名患者中有8名（14%）mRS为5，14名患者（25%）在初次事件发生后一年内死亡。下图提供了mRS随时间变化的概览，其中预后按年龄亚组<60岁和≥60岁进行区分。

单变量分析的结果见下图。我们发现，年龄以及既存疾病（糖尿病、高血压）均与不良预后相关，在随后的多变量逻辑回归分析中，年龄较大是卒中一年后较高mRS（4-6）的独立预测因子。所有其他收集的围手术期参数均未影响结局。在我们聚焦于临床相关预测因子的多变量模型中，检查了六个经常讨论的围手术期因素与卒中一年后功能结局的关系，包括年龄、受累大脑半球、入院时NIHSS评分、从症状出现到手术的时间、术后第一天最大颅内压（ICP）以及术中或术后使用甘露醇的渗透疗法。

在本研究中，年龄较大和术后第一天较高的颅内压均与卒中一年后的不良结局相关。此外，线性回归分析显示，从卒中到半颅骨切除术的时间不依赖于患者年龄。ROC分析显示不良预后的临界点为57岁（最靠近左上角）。相关的ROC曲线如下图所示。

这些数据提供了关于围手术期影响因素以及卒中后长达一年功能结局时间进程的概览。在所有检查的参数中，只有年龄显示出与结局一致的统计学显著性。我们研究的进一步目的是确定除半颅骨切除术本身之外，能够积极影响功能结局的决定因素。年龄升高和术后第一天测量的较高ICP是唯一与卒中一年后不良功能结局相关的因素。应注意的是，ICP值在两个年龄组（<60岁和≥60岁）之间也存在显著差异，这可能影响了结果。在我们的分析中，年龄被证明是最重要的影响因素。这一观察结果与许多其他回顾性分析一致，部分研究将年龄截断点设为60岁，但在50岁的截断点也仍然存在。因此，我们研究中不良结局的临界点57岁，处于先前研究选择的年龄范围内。充足的营养和术后早期下床活动进行康复，特别是对于老年卒中患者，是长期功能恢复的关键决定因素。

结论

这项单中心研究强调了MCA梗死急性期之后以mRS衡量的结局的发展。在所有检查的围手术期参数中，只有年龄与较差结局相关。我们研究中不良结局的年龄临界点为57岁。因此，识别与较差结局相关的年龄协变量，例如社会环境或生物学年龄，将有助于更清晰地做出最有利于患者的治疗路径决策。