追回1200亿！智慧监管+从严整治，2026医保防线全面加固

医保基金监管没有“休止符”。2025年12月的全国医疗保障工作会议，传递出明确且强烈的信号：监管只会加强，不会放松。过去五年，通过覆盖全国的常态化“飞行检查”等一系列硬核举措，已成功追回基金累计约1200亿元。而展望2026，“零容忍”将成为更坚实的基调，更大力度的监管行动已箭在弦上。这不仅仅是一组数字，更是关乎制度公平与全民健康福祉的郑重承诺。

/01/回顾2025相关监管行动和文件

2025年，国家层面出台了多份医保基金监管相关的重要通知、文件，并部署了一系列专项整治行动：

回顾2025年，国家医保基金监管体系呈现出“全周期、立体化”的鲜明特征：从年初要求定点医药机构全面自查，到4月起实施贯穿全年的飞行检查，再到9月发起打击突出问题的“百日行动”，期间还推出了法规文件予以支撑。整个监管过程结合了机构自查、突击飞检、智能监控、人员记分、多部门联合等多种手段，持续巩固高压态势，坚决守住人民群众的“看病钱”。

/02/2026年医保基金监管重点部署

2026年2月2日，国家医疗保障发布《关于做好2026年医疗保障基金监管工作的通知》，明确 以常态化监管、技术创新和制度完善为核心 ，持续打击欺诈骗保行为，巩固医保基金安全防线。

文件核心内容如下：

1.  持续开展专项整治：

·  聚焦“减存量、遏增量”，将专项整治作为首要任务；

2.  飞行检查全面升级：

·  三覆盖：全地域、全主体、全险种；

·  重点监管：基金运行风险高的地区、基金使用量大定点医药机构、骨科等七大科室；

·  建立“国家+省+市”三级飞行检查机制，采用年度飞检、专项飞检和“点穴式”飞检三种模式。

3.  深化药品追溯码应用：

·  全链条打击：公安、药监等部门联合，对职业开药人、药贩子、药品批发企业、医药机构、网络售药平台等进行打击监管；

·  监管延申：从定点机构，延伸到自费药、非定点机构。

4.  AI技术赋能智能监管：

·  重点探索病种监管、影像识别、病例判读、医保规则等“人工智能+医保监管”新应用场景;

·  2026年底前，70%定点医药机构将接入事前提醒系统。

整体来看，2026年，医保基金监管工作将呈现出 “智慧赋能+专项打击+制度约束” 的高压态势，治理行动逐渐由阶段性治理向常态化监管转变，进一步体现“监管关口前移”要求。

/03/首个专项整治正式启动

2月4日，国家医保局迅速响应年度基金监管工作部署，针对精神疾病医疗机构这一高风险领域，正式启动全国性专项整治行动，印发《关于对精神疾病类医保定点医疗机构开展集体约谈的通知》，要求各省对辖区内相关机构实现全覆盖约谈，同步开展自查自纠与全面整改，并将 虚假住院、诱导住院、虚构诊疗等欺诈骗保行为列为打击重点 ；同时明确今年将 重点对精神类定点医疗机构开展专项飞检 ，以精准整治筑牢医保基金安全防线。

2月2日的文件是年度“作战总方案”，而2月4日的文件则标志着针对特定领域的专项整治正式进入全国统一实施阶段，两则通知共同构成了2026年医保基金“全周期、立体化”监管在年初的完整开篇。

/04/总结

综上内容可见，2026年医保基金监管体系正迎来深刻变革，监管核心路径已从短期的“运动式整治”全面转向 以智能监控、飞行检查、信用管理为基础的常态化精准治理 。通过深度融合“大数据与人工智能预警”和“高压严打”双轮驱动，并同步强化法治化、专业化与闭环式问题整改，最终 构建一个覆盖事前、事中、事后的全链条精密防控网 ，牢牢守住医保基金安全底线。

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