31省79家医院试点发力,医保决策正全面革新！

2025年9月，国家医疗保障局印发《关于开展真实世界医保综合价值评价试点工作的通知》，确定在北京等11个省市开展真实世界医保综合价值评价试点，明确到 2027 年底，建成一套以价值为导向、基于真实世界研究的医保综合价值评价体系并在全国推广。该文件是后续所有相关工作的顶层设计和基础，它的发布标志着我国医保决策模式正式从“临床试验数据”向“真实世界证据”+“临床价值”的全面转型。

/01/真实世界医保综合价值评价核心概念

真实世界数据（RWD），是指是指在实际医疗环境中自然产生的各类数据，更贴近临床实际，能真实反映药品在广泛人群中的使用效果与价值。它的来源十分广泛，涵盖临床病历资料、医保结算数据、医院电子病历、居民健康档案，以及不良反应监测数据等，具有样本量大、覆盖面广、真实性强、场景贴合实际的核心特点。

真实世界医保综合价值评价，由国家医保局主导，依托真实世界研究方法与多源数据，通过标准化方式对医药产品的临床有效性、安全性、经济性、公平性、可及性、创新性及患者体验开展综合评估，核心是生成真实世界证据为医保价值购买与科学决策提供支撑。其核心要素包括：

通俗来说，真实世界医保综合价值评价，就是医保局为了弄清楚“一个药到底值不值得用医保的钱来买”，而在全国医院里开展的一次大规模、长期的“疗效与花费跟踪调查”。

/02/真实世界数据的应用

基于真实世界数据的特性与医保决策需求，其应用可贯穿药品全生命周期，形成“数据支撑决策、决策反哺发展”的良性循环：

应用环节：

· 上市前的综合价值评价：可利用真实世界数据挖掘临床未满足需求，明确研发方向，缩短研发周期、降低研发风险。

· 上市后医保准入前综合价值评价：为医保谈判提供真实世界证据，补充临床试验数据的不足，让谈判定价更科学、更贴合实际。

· 医保准入后的再评价：通过持续收集真实世界数据，开展动态再评价，判断药品长期疗效、安全性及对医保基金的影响，对综合价值不高的药品及时调出目录，实现医保目录“有进有出”的动态管理；同时，还能依托真实世界数据，优化创新药的临床用药方案，推动合理用药。

应用领域：支持药品价值评价、医疗服务项目价格管理、医保基金智能监管、医保政策实施效果评估。

/03/两项关键政策发力:国家层面推进真实世界评价体系落地

近期，国家医保局密集出台两项关键政策，标志着真实世界医保综合价值评价试点工作全面启动，为创新药发展与医保购买力提升筑牢政策根基，推动医保价值购买迈入科学化、规范化新阶段。

· 2026年1月14日，国家医疗保障局发布关于《药品真实世界医保综合价值评价系列指南（试行）》（公开征求意见稿），系统性明确评价的对象、流程和方法学框架，含管理、有效性安全性、经济性等6部指南，覆盖发起、沟通等7大评价流程，以及同行评议、专项检查2大审核机制，旨在建立全国统一的评价体系。

·2026年1月16日，《真实世界医保综合价值评价国家可信评价点网络公约和成员名单》正式发布，31个省份的79家具备数据治理与分析能力的医疗机构、科研单位成为首批可信评价点。

研究目标：要求网络成员开展适配医保决策的综合价值评价，为药品准入、调出等提供可靠证据；成员在研究中可使用共享数据或其他来源数据，但必须确保数据真实、可溯源、可核查；网络实行成员动态管理，对不能履行公约义务的，将执行有序退出机制。

本次公约的签署，既是试点工作经验沉淀转化的阶段性成果，更是提前落地2027年“遴选国家可信评价点”的试点任务，将79家医疗机构纳入全国统一的评价网络体系，构建起以点带面、辐射全国的工作布局。

/04/总结:数据赋能，助力精准、可持续的医保治理

此次改革通过引入真实世界证据，推动整个医疗健康体系向更高效、更以患者为中心的方向转型，让医保决策更科学、更贴近实际。

对政府来说，这意味着决策依据从依赖企业提供的临床试验数据，转向基于真实、本土化的医疗数据进行主动验证。这不仅有助于医保基金更精准地“购买价值”，也为医药定价、服务监管和公共卫生政策提供了动态、科学的依据，提升了治理的精准度与公信力。

对市场而言，药械的竞争规则被重塑——价值不再仅由上市前的临床试验决定，而需要在真实使用中持续证明其综合效益与性价比。企业必须将证据生成贯穿产品全生命周期，从“争取上市”转向“证明长期价值”，从而在医保谈判与市场准入中赢得主动。

整体来看，这是一场以“真实证据”为核心的系统性升级，让医疗体系的每一个环节都更贴近真实世界的需求与价值。

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