病案首页与DRG的前世今生

文 / 白衣狼

(医学史专家 / 资深医生 / 医疗质量管理者 / 灵魂画手)

各位同仁，各位被病案首页折磨得发际线后移的战友们，大家好。我是你们的老朋友，白衣狼。

今天咱们不聊临床指南，也不谈具体的晋升技巧。今天老狼我要带大家坐一趟时光机。为什么？因为最近我看大家填病案首页填得怨声载道，提到DRG（疾病诊断相关分组）更是咬牙切齿。

很多人觉得，DRG这玩意儿是医保局那帮“算盘精”为了克扣咱们血汗钱发明出来的。

错！大错特错！

为了搞清楚这背后的恩怨情仇，昨晚我特意调了调我那台“青囊号”时光机的参数，先回了一趟1910年代的波士顿，又去了一趟1960年代的耶鲁大学。

我得告诉你们，如果当年我没有在那间满是烟味的办公室里给那位教授递上一杯咖啡，现代医疗管理可能还要在黑暗中摸索五十年。

来，系好安全带，老狼带你看看到底是谁给咱们戴上了“紧箍咒”。

第一站：1910年代·波士顿

“那个不受待见的倒霉蛋，却发明了医疗质量的‘身份证’”

时光机落地，波士顿的冬天冷得像我不及格的生化成绩单。我裹紧了大衣，直奔麻省总医院（MGH）。

我要去找老朋友，他叫欧内斯特·艾莫里·科德曼 (Ernest Amory Codman)。

你们可能没听过他的名字，但在医疗质量管理界，他就是“祖师爷”。

我见到科德曼的时候，他正被一群外科医生孤立。为什么？因为这哥们儿是个“刺头”。在那个年代，医生看病全凭良心和名气，病人死了就是“上帝的旨意”。但科德曼不干，他提出了一个让所有名医都背脊发凉的概念——“最终结果系统” (End Result System)。

他想追踪每一个病人的治疗结果，如果没有治好，必须在病历上写清楚：是因为技术不行？诊断错误？还是设备不足？

“嘿，老狼，”科德曼满脸愁容地递给我一张皱巴巴的纸，“他们觉得我疯了。他们说医生是艺术家，不能被数据衡量。”

我接过那张纸，上面密密麻麻写着病人的姓名、诊断、手术名称和出院转归。

我说：“老科，你这玩意儿太散了。咱们得把它标准化。你想想，如果以后医院里有一万份病历，你怎么查？我们需要一张**‘脸’ (Face)**。”

这就是**“病案首页” (Face Sheet)** 的雏形。

在我和美国外科医师学会（ACS）那帮老学究的“斡旋”下（其实就是喝了几顿大酒），1919年，ACS终于启动了医院标准化项目。我们确立了一个原则：每一份病历，必须有一页纸，简明扼要地告诉所有人——这人是谁？得了什么病？做了什么手术？结果是死是活？

这页纸，就是今天折磨你们的病案首页的爷爷的爷爷。

它是医疗数据的元数据。没有它，病历就是一堆废纸；有了它，病历才变成了可以被检索、被统计的数据资产。

第二站：1967年·耶鲁大学

“两个跨界的怪才，把病人变成了‘工业产品’”

告别了科德曼，我把时间拨到了1967年。地点：耶鲁大学。

这时候的美国医疗界，那叫一个“纸醉金迷”。1965年，美国通过了Medicare（老人医保）和Medicaid（穷人医保）。当时的支付方式是**“按项目付费” (Fee-For-Service)，说白了就是实报实销**。

医院高兴坏了：“我想开多少检查就开多少，想住多少天就住多少天，反正国家报销！”

结果就是，医疗费用像坐了火箭一样往上涨，美国财政部眼看就要破产了。

我走进耶鲁大学的一间充满了打孔卡片（那是当年的“硬盘”）味道的实验室。里面有两个男人正在吵架，或者说，在进行激烈的学术探讨。

一个是搞运筹学的教授，叫罗伯特·费特 (Robert B. Fetter)；另一个是搞护理和公卫管理的，叫约翰·汤普森 (John D. Thompson)。

“老狼，你来得正好！”费特推了推眼镜，指着那一堆打孔卡，“我们想搞清楚一件事：医院到底是生产什么的？”

如果你回答“生产健康”，那就太虚了。

如果你回答“做手术”，那太窄了。

汤普森抓着头发说：“我们要把病人分类！就像工厂里的产品一样。但是每个病人都不一样，怎么分？”

我找了个凳子坐下，拿起一张打孔卡扇风：“二位，咱们能不能换个思路？资源消耗。不管病人叫张三还是李四，只要他们得的是同一种病，做的是同类操作，身体底子差不多，那么医院为了治好他们，消耗的资源（床位、医生工时、耗材）应该是恒定的。”

费特眼睛一亮：“对！我们可以用数学模型，把成千上万种ICD诊断，归纳成几百个组！组内资源消耗相似，组间差异明显！”

于是，在那个计算机只有几KB内存的年代，我和他们一起，处理了数百万份病案首页的数据（多亏了科德曼当年的坚持，我们才有数据可跑）。

我们发现，决定一个病人花多少钱的，不是他叫什么名字，而是：

• 主要诊断 (Principal Diagnosis)

• 手术/操作 (Procedures)

• 合并症与并发症 (Complications & Comorbidities, CC/MCC)

• 年龄与离院方式

这，就是DRG (Diagnosis Related Groups) 的诞生时刻。

当时我在旁边吐槽了一句：“费特，你这搞法，以后医生会恨死你的。你把复杂的医疗行为变成了只有几百个代码的‘套餐’。”

费特笑了笑，那是属于数学家的冷酷与理智：“老狼，如果不这么做，医疗系统会因为贪婪而崩溃。我们不是在限制医生，我们是在定义医疗服务的产出。”

这就是DRG的本质：它不是为了治病，它是为了给医疗服务“定价”和“称重”。 它把“看病”变成了一种可以标准化的“产品”。

第三站：2020年代·中国

“当首页遇见DRG：垃圾进，垃圾出”

我又穿越回了现在。

看着办公桌上那一摞被医保局退回的病历，我不得不感叹：历史总是惊人的相似。

为什么现在我们要疯狂强调病案首页的质量？

因为在DRG/DIP支付体系下，病案首页就是你的“点菜单”，而DRG就是那张“账单”！

以前按项目付费，你写错一个诊断，顶多是病历不规范，钱照样收（只要检查做了）。

现在？哼哼。

• 场景一：

  你治好了一个重症肺炎的老太太，辛苦了两周。结果首页主要诊断你填了个“上呼吸道感染”（手滑了）。

  后果：DRG系统判定为轻症，医保只给你几百块。医院亏得底裤都不剩，院长找你谈话，扣你奖金。

  这就是：低码高编（Up-coding）的反面——高码低编，纯属自己坑自己。

• 场景二：

  病人明明有“呼吸衰竭”，你只在病程记录里写了，首页的“其他诊断”栏里却漏填了。

  后果：这个病例没有了MCC（严重并发症/合并症），权重（RW）值瞬间减半。你以为你治好病人功德无量，结果因为漏填一行字，科室绩效少了五千块。

  这就是我常说的：Garbage In, Garbage Out (垃圾进，垃圾出)。

老狼的总结陈词

从科德曼在波士顿的孤独坚持，到费特和汤普森在耶鲁的数学狂欢，再到今天我们每一个医生在电脑前的敲敲打打。

病案首页和DRG，其实是一场跨越百年的“对话”。

• 病案首页是医生对病人病情的高度概括（医学语言）。

• DRG是将这种概括转化为资源消耗指数的工具（管理语言）。

• 付费则是基于这个指数的价值补偿（经济语言）。

所以，亲爱的战友们，下次当你还在抱怨为什么要花时间去推敲“主要诊断”怎么选，为什么要纠结那个并发症写不写的时候，请记住：

你填的不是空空荡荡的表格，你是在向医保、向政府、向历史证明：你的技术值多少钱，你的劳动有多大价值。

别让你的汗水，因为笔下的疏忽，变得廉价。

🐺 白衣狼的碎碎念

好了，时光机没油了，今天的故事就讲到这里。

如果觉得老狼今天这趟穿越之旅让你对那个该死的DRG稍微顺眼了一点点（哪怕只有一点点），或者让你填首页的时候手不在抖了：

• 留言区见：告诉我，你在填报病案首页时遇到过最奇葩的坑是什么？说出来让大家开心开心……啊不，吸取教训！

我是白衣狼，一个懂点历史、懂点管理、更懂你苦衷的医生。下期见！