【认知照护】竹内自立支援照护，改善BPSD 有效性的底层逻辑

一种基于“四级噪声—元认知—行为表型”的系统性解释框架

【摘要】在认知症照护实践中，行为与心理症状（Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia, BPSD）往往比核心认知障碍更直接影响患者生活质量与照护负担。日本竹内孝仁提出的“自立支援照护”模式，通过对水分、膳食、排泄、行走、交流及口腔卫生等日常生活要素的系统管理，在多项实践中显示出显著改善 BPSD 的效果。然而，其作用机制长期被理解为经验性或照护技巧层面的成功，缺乏统一的理论解释。本文提出，自立支援照护的核心并非直接干预行为或情绪，而是通过系统性降低生物学、生理、心理与社会四级噪声源，改善认知症患者的元认知运行状态，从而恢复行为调控能力并降低 BPSD 表现。本文从噪声理论与元认知视角出发，构建“噪声降低—元认知恢复—BPSD改善”的底层逻辑模型，为理解非药物性照护干预的有效性提供机制化解释，并为认知症照护策略的再设计提供理论依据。

关键词：认知症；BPSD；自立支援照护；元认知；四级噪声；非药物干预

一、问题提出：为何 BPSD 是认知症照护的核心挑战

    在临床与照护现场，认知症的主要困境往往并非记忆障碍本身，而是伴随出现的 agitation、焦虑、攻击性、冷漠、昼夜节律紊乱等 BPSD。这些症状不仅显著降低患者的主观福祉，也是导致照护失败、机构化与过度药物使用的关键原因。传统干预多从两个方向入手：

一是药物镇静或情绪调节，但常伴随跌倒、谵妄及功能进一步下降；

二是行为矫正或认知刺激，在中重度认知症阶段效果有限，甚至加重挫败感。

因此，一个核心问题逐渐显现：

BPSD 是否真的源于“行为问题”，还是认知系统失去自我调节能力后的外显结果？

二、竹内氏自立支援照护的经验性有效性

   竹内氏自立支援照护以“恢复日常生活中的可自立部分”为目标，强调六个基本要素的系统管理，即，水分、膳食、排泄、行走、交流、口腔卫生等。在日本长期照护实践中，该模式被反复观察到可：

① 减少兴奋、攻击、徘徊等 BPSD；② 改善交流意愿与情绪稳定性；③ 降低镇静药物使用率，④ 提升照护现场的可预测性。

    2019年4月1日，践行竹内氏自立支援照护模式的日本杜之风·上原照护中心的负责人齐藤贵也老师，在“2019中国国际养老产业发展高峰论坛”上介绍了认知症的自立支援照护成功案例。  2012年至2017年，该照护机构，通过针对几百个案例的跟踪和分析，入住的老年认知症患者通过竹内氏自立支援照护干预后，81%入住者的认知症周边症状基本消失，其中症状完全消失的占比为67.3%，基本消失的比例为13.7%。

    2024年-2025年，笔者指导参与了上海某社区针对认知症患者家属，开展了六期认知症改善型居家照护工作坊。工作坊按照竹内氏自立支援照护理论，聚焦认知症周边症状BPSD，培训教育指导认知症家属，科学合理照护认知症患者，取得了平均约60%以上的改善率。极大证明了竹内氏自立支援照护模式的有效性。

   值得注意的是，这些BPSD行为改善往往并未伴随认知量表分数的显著提升，却在行为层面产生实质改变。这提示其作用靶点并非传统意义上的“认知能力”，而是更高层级的调控系统。

三、四级噪声框架：重新理解认知症中的“系统失稳”

3.1 四级噪声的定义

本文采用“噪声”作为跨层级解释变量，将认知症中的干扰因素分为四个层级：

①生物学噪声：脱水、低营养、慢性炎症、代谢波动、口腔感染等。

②生理噪声：便秘、尿潴留、疼痛、脑灌注不稳、昼夜节律紊乱等内感受性负荷。

③心理噪声：不确定性、失败体验、焦虑、被动化、不可预测的照护环境。

④社会噪声：角色剥夺、交流中断、被物化对待、失去社会回馈。

这些噪声并非独立存在，而是叠加并相互放大，最终显著降低认知系统的信噪比。

四、四级噪声影响元认知波及BPSD

4.1 元认知的角色

    元认知指个体对自身认知、行为与情绪状态的监控与调节能力。元认知并非单一能力，而是一个分层运行的调节系统，可由低到高划分为五个层级。

Level 0 为生理与自动反应层: 主要由脑干与自主神经系统支持，表现为心率、呼吸、肌张力等无意识反应，是认知系统的最低运行基础。

Level 1 为情绪与主观体验层: 以边缘系统为主，个体在此层“感到”紧张、恐惧或愉悦，但尚未对状态本身进行判断。

Level 2 为一阶认知评估层: 由背外侧前额叶主导，负责对情境进行分析与判断，例如“是否危险”“是否可控”，体现为有意识的思考与决策。

Level 3 为元信念层: 主要依托默认模式网络（DMN）的内侧前额叶与后扣带回，负责对认知与情绪状态本身进行意义与价值定性，如“紧张是否有害”“这种状态是否被允许”，是调制下游生理与行为反应的关键层级。

Level 4 为元认知策略与自动调度层:体现为低能耗的自我监控与调节能力，使个体无需显性思考即可维持行为与情绪的稳定运行。

    在这五层架构中，元认知五层结构自下而上构成从生理准备、情绪触发、认知评估、价值定向到自动调度的连续谱。其中，Level 4元认知调度层并非独立层级，而是 Level 2 与 Level 3 在现实决策中的动态协同，其长期成功运行将沉淀为 Level 4 的低能耗自我调节能力。该五层架构共同决定个体在不同发展阶段、压力状态及老化过程中，认知系统能够退守或维持的最低可运行层级。

   在认知症中，元认知并非最早完全消失的功能，而是极易受到噪声环境抑制。当四级噪声持续存在时，元认知系统将出现以下变化：

①内部状态无法被稳定监控；②行为后果难以预测

③错误修正能力下降； ④行为调控让位于原始反应。

此时，BPSD 并非“异常行为”，而是元认知调控失败后的系统性外显表型。

4.2 四级噪声对元认知的影响

    四级噪声源通过抬高系统运行成本，间接而系统性地削弱元认知功能。其中，生物噪声主要指能量与分子层面的不稳定，如慢性炎症、线粒体功能下降与氧化压力，其核心影响在于降低认知系统的基础能量预算，使高层元认知调度（Level 3–4）率先沉默。而生理噪声包括血压、血糖、睡眠与疼痛等内稳态波动，这类噪声持续占用自主神经与情绪调节资源，迫使元认知频繁介入解释与修正，导致调度疲劳与失效。心理噪声源于反刍、灾难化与过度自我监控，直接干扰元信念层，使中性体验被威胁化定性，削弱元认知的稳定性。社会噪声则通过不可预测的环境与互动破坏默认调度系统，使个体难以形成低能耗、自主运行的自我监控模式。四级噪声常呈级联放大效应，最终推动认知系统向低层级回退，表现为元认知功能下降或沉默。

4.3 元认知功能下降对BPSD对波及

   在生物、生理、心理与社会四级噪声的持续驱动下，元认知功能的下降是行为与心理症状（BPSD）外显的关键中介机制。生物噪声（如慢性炎症、能量代谢障碍）通过降低系统能量预算，使低能耗的元认知自动调度层（Level 4）率先失效，行为逐渐转入“低电量模式”，表现为冷漠、抑郁与昼夜节律紊乱。生理噪声（如血压血糖波动、疼痛、睡眠障碍）持续冲击内稳态与情绪层（Level 0–1），迫使高层元认知反复介入解释，最终引发激越、焦虑、徘徊等波动性 BPSD。心理噪声通过反刍与威胁化认知，直接破坏元信念层（Level 3），使中性体验被持续定性为危险或失败，外显为妄想、恐惧与抵触照护。社会噪声则削弱环境可预测性，破坏自动化行为脚本，使个体频繁依赖低层防御反应，表现为攻击性、拒护与脱抑制。四级噪声相互叠加，推动元认知系统向低层级回退，BPSD由此并非孤立症状，而是系统性调节失败的行为表征。

五、自立支援照护的真实作用路径

5.1 “认知症自立支援照护”的底层统一原理

   竹内教授提出的水分・膳食・排泄・行走・交流・口腔卫生的这“六要素”，在表面上是生活照护，但在系统层面，本质是在做一件事：即，系统性降低生物—生理—心理—社会四层噪声，改善元认知，使残存认知网络重新获得稳定运行条件(表-1)。竹内氏自立支援照护的六要素，可以被重新映射到四级噪声框架中：

①水分 / 膳食 / 口腔卫生 → 降低生物学噪声；

②排泄 / 行走 → 稳定生理层内感受信号；

③交流 / 自立导向参与 → 降低心理与社会噪声；

  这一过程的核心结果不是“让患者学会更好的行为”，而是让认知系统重新回到“可被监控、可被调节”的运行区间。

 表-1 四层噪声 × 六要素的对应关系（机制级）

5.2 信噪比恢复与“行为浮现效应”

   认知症早期与中期的核心问题，往往不是“能力消失”，而是“能力被噪声掩盖”。竹内模式做的是不强迫系统输出更高性能，而是先把运行环境降噪。当噪声下降后，现有神经网络的信噪比（SNR）上升，改善了元认知，使得同样的残存结构，能产生更稳定、可观察的功能表现。这是一种功能表达层面的改善，可被称为“行为浮现效应”，而非能力重建。当噪声水平下降时，即使认知结构并未发生实质性修复，系统的信噪比也会显著提高。结果表现为：

①行为更稳定；②情绪更可预测；③冲动与防御性反应减少。

    因此，竹内模式这不是“治病”，而是“让系统回到可运行区间”。因此，自立支援照护不是“训练认知”，而是“让认知系统重新变得可用”。

六、从进化视角看：避免过早进入“功能沉默”

    从进化适应的角度看，当系统长期处于高噪声环境时，进入低监控、低调节的“功能沉默状态”是一种无害化策略。BPSD，正是这一状态下的自然结果。竹内氏自立支援照护并未对抗这一趋势，而是通过环境调节：

①减少触发沉默的噪声信号；②延缓或部分逆转功能沉默；③使元认知仍能在低负荷条件下运行。

   这解释了为何该模式在中重度认知症阶段，仍能改善行为表现。

七、对认知症照护实践的启示

   首先，BPSD 管理应优先考虑噪声水平，而非行为本身。其次，生活要素管理本质上是神经调控干预，而非“基础护理”。第三，元认知可作为连接生理状态与行为表型的关键中介变量。第四非药物干预的评价指标应超越认知量表，关注行为稳定性与可预测性。

    表-2强调两类非药物干预在理论假设与作用路径上的根本差异。竹内自立支援照护并非认知训练的替代形式，而是通过噪声管理为认知功能的自然表达与后续用进激活创造前提条件。两种模式的核心差异不在于“是否改善认知”，而在于改善认知所选择的路径：是提高输出，还是降低噪声。

表-2竹内自立支援照护模式 vs 传统认知训练/刺激模式：理论与机制对照

八、结论

    竹内教授提出的认知症自立支援照护，并非以认知训练为核心，而是一种通过系统性管理水分、膳食、排泄、行走、交流与口腔卫生，降低生物学、生理、心理与社会多层噪声。通过噪声降低，元认知系统得以恢复基本运行能力，从而恢复认知系统可运行性的照护模式。达到改善行为调控并显著减轻 BPSD目的，其本质在于提升神经系统的信噪比，使残存认知网络得以稳定表达功能，而非直接逆转病理结构改变。该模式为理解认知症照护提供了一种从“能力修复”转向“系统稳定”的理论路径，也为未来非药物干预的机制化研究奠定了基础。

杨金宇  初稿(健康界): 2026.2.3

参考文献

[1] Kitwood T. Dementia Reconsidered: The Person Comes First. Open University Press, 1997.

[2] Livingston G, et al. Non-pharmacological interventions for agitation in dementia. BMJ, 2014.

[3] Moniz-Cook E, et al. Dementia care and metacognition. International Psychogeriatrics, 2011.

[4] Takeuchi T. Independence-supportive care for people with dementia in Japan. (Japanese literature).

[5] Sterman MB. Neurophysiologic mechanisms of noise and behavioral regulation. Neuroscience & Biobehavioral Reviews, 2000.