提高静脉血栓栓塞症规范预防率医疗质量安全改进实施方案

医疗质量安全改进实施方案-十大目标-参考文本（9万字）-节选-提高静脉血栓栓塞症规范预防率

目标三：提高静脉血栓栓塞症规范预防率

现状基线：2024年VTE规范预防率75%，部分科室（如内科系统部分科室）评估依从性不足，评估完成率仅为60%，高危患者规范预防率不足70%

改进目标：2025年底VTE规范预防率达到95%以上，其中VTE风险评估完成率达到98%以上，高危患者规范预防率达到98%以上，中危患者规范预防率达到95%以上，低危患者基础预防落实率达到95%以上。

具体措施：

1.管理体系建设

1.1 成立由医务部主任担任组长，护理部主任、质控办主任、检验科主任、影像科主任、药剂科主任及各临床科室主任为成员的VTE防治管理委员会。委员会的主要职责包括：制定医院VTE防治相关制度、流程和规范；监督各科室VTE风险评估和规范预防工作的落实情况；组织开展VTE防治培训和教育；协调解决VTE防治工作中遇到的问题；定期对VTE防治工作进行评估和总结。委员会每月召开一次工作会议，每季度开展一次VTE防治工作专项检查，每年进行一次全面评估。

1.2 要求各临床科室设立VTE联络员，联络员由科室骨干医师或护士担任，负责本科室VTE防治日常工作。具体职责包括：组织本科室医务人员学习VTE防治相关知识和制度；提醒并督促医师及时完成患者VTE风险评估；协助医师落实VTE预防措施，如指导患者进行基础预防、监督药物预防和机械预防的执行情况；收集本科室VTE防治相关数据，每月上报VTE防治管理委员会；发现VTE疑似病例，及时协助医师进行诊断和处理，并上报相关信息。VTE联络员需参加医院组织的专项培训，经考核合格后方可上岗，且每半年参加一次复训。

1.3 组织制定《VTE防治管理规范》和《VTE风险评估与预防流程》。《VTE防治管理规范》明确VTE防治的目标、组织机构与职责、风险评估标准、预防措施（基础预防、机械预防、药物预防）、VTE诊断与治疗、质量控制与监测等内容；《VTE风险评估与预防流程》详细规定患者入院后VTE风险评估的时间（入院24小时内）、评估工具（成人采用Caprini评分，儿童采用改良Caprini评分，内科患者可同时参考Padua评分）、评估结果判定（低危、中危、高危、极高危）、不同风险等级患者的预防措施选择、预防措施实施后的监测与调整等流程，并配以流程图，方便医务人员理解和执行。