【认知照护】认知症运动康复第一性原理：向下控制转向上牵引重建

   --从向下控制失效到向上牵引重建的神经系统逻辑

摘要:在认知症的康复实践中，传统方法多依赖指令理解、模仿学习与认知控制等向下（top-down）机制，但在实际临床中往往效果有限，甚至诱发行为波动与抵触反应。本文从神经系统能量经济学、进化保守性与病理易损性三个底层维度出发，提出一个可作为认知症运动康复基础框架的第一性原理：认知障碍中，高耗能、抽象化的向下调控通路更容易受损，而低耗能、感觉—运动驱动的向上（bottom-up）通路则更长期保留。在此基础上，本文系统阐述了基于脑—肌—姿耦合原理的运动康复逻辑，说明如何以抗重力肌群、核心稳定肌群与姿势控制为输入端，通过本体感觉—小脑—基底节闭环，对高阶皮层网络产生去抑制与同步牵引效应，从而实现功能等效的认知—情绪—行为网络重建。本文认为，认知症运动康复的核心目标不应限定为受损认知功能的结构性复原，而应转向降低系统波动性、重建稳定可重复的生活功能输出，为临床与照护现场提供一种更安全、可复制、低认知负荷的干预范式。

关键词：认知症；运动康复；第一性原理；向上牵引；脑—肌—姿耦合；功能等效重建

一、为何“理解—执行”式康复在认知症中频频失效？

　认知症患者在运动与康复训练中常表现出一个矛盾现象：在被清晰示范、反复讲解的情况下，仍难以稳定完成任务；但在熟悉、无需解释的情境中，却能够自发地完成复杂动作或行为链。这一现象提示，问题并不在于“运动能力本身”，而在于康复路径所依赖的神经通路层级。

　　传统康复模型隐含一个前提：大脑可以通过理解指令、形成意图、下达命令来驱动身体执行动作。这一模型在健康成人或轻度功能障碍人群中成立，但在认知症背景下，该前提本身正是最脆弱的环节。

二、第一性原理的提出：top-down 易损，bottom-up 保留

2.1 能量经济学视角

   向下（top-down）通路主要依赖前额叶—顶叶联合区，涉及抽象推理、工作记忆与执行控制，是大脑中能耗最高的系统之一。在老化与神经退行性背景下，这类高耗能系统更易进入“低功耗沉默”状态。

   相对而言，向上（bottom-up）通路主要由感觉输入、本体感觉、运动反馈与姿势调节构成，依赖小脑、基底节及感觉运动皮层，其运行模式更连续、节律化、低能耗，因而更易长期保留。

2.2 进化保守性视角

    从进化角度看，姿势控制、步态调节与抗重力肌群的感觉—运动闭环远早于语言、抽象推理等高级认知系统出现，是维持生存的“底层操作系统”。认知症并非简单的“功能缺失”，而是神经系统在资源受限条件下向更古老、稳定运行模式的回退。

2.3 病理易损性视角

　神经退行性病变在空间分布上高度不均衡。前额叶、内侧颞叶与默认模式网络往往是早期受累区域，而感觉运动系统、小脑结构在相当长时间内保持相对完整。这一病理特征为康复输入端的选择提供了现实边界。由此可以提出：　

　　认知症运动康复的第一性原理：在认知障碍中，高阶皮层主导的向下调控通路因能量需求高、病理易损性强而优先受损；而感觉—运动驱动的向上通路因其进化保守性与低能耗特征而更长期保留。

三、脑—肌—姿耦合：向上牵引的神经机制

3.1 肌肉不仅仅是执行器，还是感觉器官

　各肌群在运动中持续产生本体感觉、张力变化与空间位置信息，这些信号通过脊髓—小脑—丘脑通路不断输入中枢神经系统。尤其是抗重力肌群与核心稳定肌群，其活动对姿势与平衡的影响具有高度系统性。

3.2 去抑制而非强激活

  在认知症中，部分“受损脑区”并非结构性坏死，而是因炎症、代谢噪声或能量不足而处于被抑制状态。通过节律性、低负荷的肌群激活，可降低皮层抑制阈值，使残存网络重新参与整体协作。这一过程更接近“去激活（disinhibition）”，而非传统意义上的刺激。

3.3 程序性系统牵引高阶功能

  基底节与小脑主导的程序性系统，在启动、节律与预测方面具有独特优势。通过重复、熟悉的动作模式，可在不依赖显性记忆的情况下，间接牵引注意、情绪调节与执行控制相关网络。

四、功能等效重建：认知症康复的现实目标

    认知症运动康复的目标不应被设定为“恢复原有神经网络结构”。在多数情况下，更现实且更有临床意义的目标是功能等效重建（functional equivalence）：

• ①结构层面：网络拓扑发生改变

• ②功能层面：生活与行为输出达到等效水平

• ②系统层面：波动性下降、稳定性提升

   通过向上牵引路径建立的新协同网络，个体可在关键生活情境中实现可预测、可重复的功能表现，即使其神经结构已无法回到病前状态。

五、对运动康复实践的直接启示

  基于上述第一性原理，可推导出以下实践原则：

①允许先执行，再理解，而非相反；

• ②姿势稳定优先于动作复杂度；

• ③近端大肌群优先于远端精细动作；

• ④熟悉动作优先于新技能学习；

• ⑤任何诱发波动的训练强度都应被视为过载信号；

  这些原则为认知症运动康复提供了一条低风险、低认知负荷、可在照护现场长期实施的路径。

六、结论

   认知症并非单纯的认知能力丧失，而是神经系统运行策略的重构。通过承认向下控制通路的易损性，并主动转向向上牵引路径，运动康复得以从“要求大脑重新指挥身体”转变为“让身体重新带回大脑”。这一转变不仅具有神经科学上的合理性，也为认知症照护提供了更符合现实条件的干预框架。

  杨金宇 初稿(健康界) 2026.1.22

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