有肝癌家族史的慢乙肝患者经联合治疗获得HBsAg血清学转换

皮赛男 中山大学附属第七医院

指导专家：陈友鹏 教授

编者按：

本期将与大家分享一例有肝癌家族史的核苷经治慢乙肝患者采用聚乙二醇干扰素α（PEG IFNα）联合核苷（酸）类似物（NAs）治疗策略追求临床治愈的病例，治疗过程中合理应对免疫相关的不良反应，最终获得HBsAg血清学转换，为相关病例的处理提供了宝贵经验。

病例简介：

患者姓名：王XX

性别：女

年龄：48岁

主诉：HBsAg阳性15年

既往史：无肝硬化、肝癌，无高血压、糖尿病等慢性疾病

个人史：否认饮酒、药物毒物接触、疫水接触、鱼生食用

家族史：母亲、舅舅有肝癌病史，父亲、弟弟、妹妹无乙肝病史

现病史：2010年发现乙肝，开始拉米夫定（LAM）抗病毒治疗，2018年换用恩替卡韦（ETV）。2020-2024年于我院随访，肝功能、肝癌二项（AFP、PIVVK-II）均未见异常。2021年11月-2024年4月检查提示轻度脂肪肝，其余未见异常。2020年10月-2022年4月诊断为缺铁性贫血，予红源达胶囊治疗后随访血红蛋白（Hb）在正常范围。

治疗前检查结果：

•病毒学：

HBV DNA：11.3 IU/mL；

•血清学：

HBsAg：1654.04 IU/mL；

HBeAg（-）；HBeAb（-）；

HBcAb：6.98 S/CO；

•生化学：

ALT：14 U/L；AST：17 U/L；

血常规、肾功、空腹血糖、自身免疫相关抗体、甲功八项、AFP均正常；

•其他检查：

腹部B超提示肝S3小囊肿；瞬时弹性成像：E=3.4kPa；CAP=239 dB/m

诊断：

联合治疗开始时间：2024年4月29日

治疗方案：

PEG IFNα-2b + TAF

注：PEG IFNα-2b 聚乙二醇干扰素α-2b；TAF 富马酸丙酚替诺福韦

治疗过程：

以PEG IFNα + TAF联合治疗为起始周数计算（0周）

•12周，HBsAg显著下降，ALT、AST急性升高

HBsAg：484.75 IU/mL；

ALT：110 U/L；AST：97 U/L；

•33周，实现HBsAg清除

HBsAg：0.033 IU/mL；

ALT：131 U/L；AST：121 U/L；

•37周，维持HBsAg清除，继续PEG IFNα + TAF巩固治疗，并注射1针乙肝疫苗（20 μg/次）

HBsAg：0.02 IU/mL；HBsAb：7.7 mIU/mL；

ALT：131.3 U/L；AST：121.2 U/L；

•40周，HBsAb转阳，实现HBsAg血清学转换

HBsAg：0.002 IU/mL；HBsAb：13.47 mIU/mL；

ALT：111.4 U/L；AST：95.8 U/L；

•42周，HBV DNA转阴，为提高HBsAb水平，注射3针乙肝疫苗（60 μg/次）

HBsAg：0 IU/mL；

HBV DNA < 5 IU/mL；

ALT：127 U/L；AST：121.3 U/L；

•54周，HBsAb水平显著升高，因免疫相关不良反应暂停PEG IFNα，继续TAF治疗，并积极处理不良反应

HBsAg：0.006 IU/mL；HBsAb：182.16 mIU/mL；

ALT：102.5 U/L；AST：99.7 U/L；

2025年5月7日患者因牙龈出血1天来院就诊，主诉因咳嗽1周，曾口服奥司他韦（5d）和左氧氟沙星（7d），此次出血诊断为原发性免疫性血小板减少（ITP，重型）（或与多药共用有关），急诊入院；暂停PEG IFNα，继续TAF单药治疗；并积极行支持治疗，输注血小板、血小板生成素（TPO）15000 IU qd ih、地塞米松10 mg ivgtt qd、免疫球蛋白20 g ivgtt qd；于6周后出院。

•63周，维持HBsAg血清学转换和和病毒学控制，停用所有药物并随访

•随访至69周，维持HBsAg血清学转换，ALT恢复正常

HBsAg：0 IU/mL；HBsAb：68.34 mIU/mL；

HBV DNA低于检测下限；

ALT：19 U/L；

•随访至78周，长期维持HBsAg血清学转换

HBsAg：0.03 IU/mL；HBsAb：41.8 mIU/mL；

HBV DNA低于检测下限；

ALT：22 U/L；

后期定期随访各项指标变化

联合治疗过程中血清学相关指标变化

联合治疗过程中HBsAg和HBsAb的变化

 联合治疗过程中HBsAg和ALT的变化

病例总结：

该病例为有肝癌家族史、HBsAg阳性15年的NAs经治女性患者，服用NAs治疗约14年，为追求临床治愈，采用PEG IFNα-2b + TAF联合治疗策略，于40周获得HBsAg血清学转换，为提高HBsAb水平，注射4次乙肝疫苗并继续PEG IFNα-2b + TAF巩固治疗，在此期间伴随其他药物用药，后因重型ITP并急诊入院，经积极治疗后出院，未影响乙肝抗病毒疗效，于63周停用所有药物，随访3个月仍维持HBsAg血清学转换和病毒学控制，并实现ALT复常，该病例的成功处置为乙肝临床治愈治疗过程中出现的不良反应处理提供了重要的实践参考。

总结几点：

1、对于慢乙肝患者肝癌中高风险人群，应该更加积极治疗以获得HBsAg清除，降低远期肝癌发生风险。

2、对于核苷经治的非优势/优选群体（HBsAg > 1500 IU/mL），可在详细沟通后采用PEG IFNα联合NAs治疗获得HBsAg清除。

3、在乙肝临床治愈过程中，需进行严密监测和密切沟通，以便及时处理不良反应。