会诊记录书写要点及常见错误汇总（附范例）

　　当下，出于诊疗需要，会诊在科室或机构之间运用非常普遍，其核心目的是通过学科协作，整合医疗资源，规范诊疗路径，保障复杂、疑难、危重病例的诊疗质量与安全。

　　作为贯穿医疗行为始终的病历对于会诊情况的准确记录，关乎病历质量(有会诊医嘱无会诊记录单通常被判定为乙级病历缺陷)和反映十八项医疗安全核心制度-会诊制度落实情况，因此，会诊记录书写要准确、规范，有助于保障医疗质量、促进科室间协作，并为后续诊疗提供参考依据。

　　会诊记录内容及书写要点

　　会诊记录用于记录患者在住院期间需要其他科室或医疗机构协助诊疗的情况，另页书写，内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。

　　会诊记录格式(仅参考)

　　申请会诊记录

　　1、申请时间

　　准确记录发起会诊具体时间，精确到分钟，以便跟踪会诊响应时效和医疗流程执行情况。

　　2、病情及诊疗情况

　　简要载明患者基本信息、病史，尤其是具有诊断价值的阳性体征、重要的辅助检查结果以及目前的诊断及治疗等，便于会诊医师快速了解病情。

　　3、会诊理由和目的

　　明确说明会诊的具体目的及理由，如协助诊断、制定治疗方案、评估手术风险等。

　　会诊意见记录

　　1、会诊日期

　　记录会诊完成的时间，急会诊还需记录会诊到达时间，精确到分钟。

　　2、会诊意见

　　简单描述专科病情，重点描述专科检查情况，对病情深入分析，给出诊断或初步诊断，并提出进一步的处理意见、检查项目等，意见应明确答复申请会诊者的要求和目的。

　　3、完成时限

　　常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

　　会诊记录常见书写错误

　　No.1申请会诊中无会诊目的

　　未明确提及会诊的具体目的，如仅简单写"请会诊"，易导致会诊效率低下，可能影响会诊质量，无法针对性解决问题。

　　No.2会诊意见与会诊目的不一致

　　未针对申请会诊的问题进行回答或提供解决方案。

　　No.3会诊意见记录缺乏明确诊断结果

　　会诊意见中缺乏明确的诊断结果，仅提供笼统或模糊描述，如"考虑某种疾病可能"，可能导致医生无法全面评估患者的病情，从而影响治疗决策的准确性。

　　No.4会诊意见执行情况未记录

　　申请会诊医师未在病程记录中记录会诊意见的处置情况，如是否按照会诊建议进行了检查、治疗或调整方案等。

　　会诊记录书写范例分享

　　院内普通会诊记录单

　　姓名：张XX 性别：男 年龄：65岁 住院病历号：XXXXXXXX 科室：骨科 病区：骨一科 床位号：15床

　　简要病情及诊疗情况，申请会诊的理由和目的：

　　患者因"摔倒致左股骨颈骨折"入院，拟行手术治疗。但患者既往有冠心病史10年，平时口服"阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片"等药物，近1个月来活动后时有胸闷、心悸症状。为评估患者心脏功能对手术的耐受性，指导围手术期心血管用药，预防心血管不良事件的发生，特申请心内科会诊。

　　患者病情摘要

　　现病史：患者3天前不慎摔倒，左髋部着地，当即感左髋部剧痛，无法站立及行走，无昏迷、呕吐，无胸腹部疼痛。急诊送至我院，行左髋关节X线检查提示"左股骨颈骨折"，遂以"左股骨颈骨折"收入我科。发病以来，患者精神尚可，饮食、睡眠欠佳，大小便正常。

　　既往史：冠心病史10年，1年前曾因"急性心肌梗死"行冠状动脉支架植入术;高血压病史15年，血压最高达180/100mmHg，平素口服"硝苯地平控释片30mgqd"控制血压，血压波动在130-150/80-90mmHg;否认糖尿病病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物、食物过敏史。

　　体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压140/85mmHg。神志清楚，精神尚可，心肺听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音;心率78次/分，律不齐，可闻及早搏，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音。左下肢外旋畸形，左髋部肿胀，压痛明显，左下肢纵向叩击痛阳性，左髋关节活动受限。

　　辅助检查：心电图示窦性心律，频发室性早搏，陈旧性心肌梗死改变;心脏超声示左心室壁节段性运动异常，左心室射血分数45%;血常规、肝肾功能、凝血功能大致正常。

　　邀请会诊科室：心内科

　　会诊医师姓名：王XX 专业技术职务：主任医师

　　申请医师：李XX，申请日期：202X年X月X日XX时XX分

　　会诊日期：202X年X月X日XX时XX分

　　会诊意见:

　　病情分析：患者有冠心病、陈旧性心肌梗死及高血压病史，心脏功能有所下降(左心室射血分数45%)，且存在频发室性早搏。手术创伤及麻醉刺激可能导致心脏负担加重，增加心律失常、心力衰竭等心血管不良事件的发生风险。

　　诊疗建议：

　　术前准备：完善24小时动态心电图检查，进一步评估心律失常情况;继续口服阿司匹林肠溶片(术前需根据心内科及骨科共同评估决定停药时间)、阿托伐他汀钙片，维持血压稳定;可加用β受体阻滞剂(如美托洛尔缓释片23.75mgqd)，以控制室性早搏，降低心肌耗氧量，但需密切监测心率、血压;请麻醉科会诊，评估麻醉风险及选择合适的麻醉方式。

　　手术时机：待心律失常得到一定控制(室性早搏减少50%以上)，心脏功能相对稳定后，再行手术治疗。预计需调整3-5天，期间密切观察患者胸闷、心悸等症状变化。

　　术中及术后注意事项：术中持续心电监护，维持血流动力学稳定，避免血压波动过大;严格控制输液速度及量，防止加重心脏负担;术后转入重症监护病房，密切监测生命体征、心电图及心肌损伤标志物变化;继续使用心血管药物，预防心血管并发症;加强呼吸道管理，预防肺部感染，减轻心脏负荷。

　　会诊医师：王XX，签名日期：202X年X月X日XX时XX分

　　院内急会诊记录单

　　姓名：王×× 性别：男年龄：52岁 病案号：234689

　　简要病情及诊疗情况，申请会诊的理由和目的：

　　患者因多饮、多食、多尿、消瘦4年，血糖17.1 mmol/L,诊断为2型糖尿病住院。经治疗后目前血糖降至7.77mmol/L,尿糖及酮体(-)。今晨5时患者感右下腹痛，伴恶心，体温38.5℃,倦怠，痛苦表情。心肺无异常。腹平坦，肝脾未触及，右下腹肌较紧张，有明显压痛及反跳痛。WBC21×10?/L,N 0.86,拟诊为急性阑尾炎。请贵科协助诊断和处理。

　　邀请会诊科室：普外科

　　申请会诊科室：内分泌科 申请医师：李××

　　申请时间：2020-03-10 09:10

　　会诊意见(会诊结论)：

　　病史已复习。患者于4小时前突感右下腹痛。体温38.5℃。体检：一般情况尚好，右下腹肌紧张，麦氏点有明显压痛及反跳痛，肝浊音界存在。

　　处理意见：

　　1.同意贵科诊断：急性阑尾炎。

　　2.目前患者糖尿病病情已控制，同意转入我科准备行阑尾切除术，但术中、术后仍请贵科协助治疗糖尿病。

　　会诊科室：普外科会诊医师：高××

　　急会诊到达时间：2020-03-10 09:17

　　记录时间：2020-03-10 09:30

　　院内中医科会诊记录单

　　姓名：陈** 性别：男 年龄：65岁 科室：精神科二区床号：08住院号：2022010155

　　病情及治疗情况：

　　患者反复诉头晕2月余。药物减量、调整方案后仍无诉明显缓解。查体：牙齿残留5颗，其余缺如，左侧鼻唇沟变浅，伸舌偏左侧，口角右歪，双肺呼吸音粗，双上肢轻微震颤，余躯体及神经系统无异常。既往在**市第二人民医院诊断"高血压病3级(极高危)、2型糖尿病、肾功能不全、高尿酸血症、高甘油三酯血症，脂肪肝、右肾囊肿伴钙化、脑萎缩、脑动脉硬化、特发性震颤、窦性心动过速"，在我院诊断"腰椎间盘突出、无症状心肌缺血、高尿酸血症、多发腔隙性脑梗死"，经治疗，部分疾病好转。8-11日头颅CT示1、双侧基底节区多发腔隙性脑梗塞。2、双侧脑室前后角周围脑白质变性，老年性脑改变。

　　目前诊断：1.精神分裂症;2.高血压病3级(极高危);3.2型糖尿病;4.无症状心肌缺血;5.多发腔隙性脑梗死。

　　目前治疗：予奥氮平片、阿立哌唑口崩片控制精神症状，予丙戊酸钠片稳定情绪，予倍博特(缬沙坦氨氯地平片 I)、酒石酸美托洛尔片控制血压，予阿托伐他汀钙片二级预防，予盐酸二甲双胍片控制血糖。

　　申请会诊理由和目的：患者反复诉头晕，经药物减量后仍诉头晕，考虑患者年龄较大，且躯体疾病较多，为进一步治疗及诊断，特邀贵科会诊。

　　申请科室：精二区 申请医师签名 ：张**

　　会诊科室：中医科

　　申请时间 2024年11月04日08 时50 分

　　会诊意见及建议：

　　敬阅病史!

　　患者精神病性症状控制良好，经药物减量后仍诉眩晕欲扑，视物旋转，无恶心呕吐，身体肥胖，表情淡漠，反应迟钝，躯体震颤，肌肉僵硬，重心失衡，步态不稳，动作迟缓，迈小碎步，睡眠欠佳，饮食尚可，大便干，小便淡黄，舌淡红，苔白厚，脉细弦。头颅CT示1、双侧基底节区多发腔隙性脑梗塞。2、双侧脑室前后角周围脑白质变性，老年性脑改变。中医可诊断为眩晕，证型为清阳不升、浊阴不降，风痰上扰清窍，治法宜健脾化痰、平肝熄风。方用小柴胡汤合半夏天麻白术汤、止痉散加减:北柴胡 10g 黄芩 10g 法半夏 15g 党参 15g 甘草 6g 大枣 12g 蜈蚣 1条 陈皮 10g 茯苓 20g 白术 15g 泽泻 30g 天麻 15g 钩藤 30g(后下) 菊花 15g 全蝎 6g 石决明 30g(先煎)。中药7付,每天一剂,代煎,水煎2次、合并煎液，早晚温服。

　　谢邀!

　　会诊医师签名：周**

　　会诊时间：2024年 11月 04日 09时 59分