从政策依附到价值驱动：民营医院去医保化经营升级方案

民营医院去医保化经营，核心是从 "医保依赖" 转向 "医保托底、自费与商保盈利" 的多元收入结构，关键在于战略聚焦、业务产品化、支付渠道拓展与运营效率提升，而非简单放弃医保资质。以下是系统的落地路径与实操要点。

一、去医保化的核心逻辑与转型目标

• 核心逻辑：DRG/DIP 控费常态化、医保监管趋严，依赖医保的科室利润率常低于 5%，而非医保科室（如口腔、眼科）利润率可达 20% 以上，转型是构建抗风险能力的必然选择。

• 转型目标：构建 "医保占比≤30%、自费 + 商保≥70%" 的收入结构，形成 "基础医疗医保托底、特需 / 健康管理 / 商保服务盈利" 的双轮驱动模式。

• 关键认知：去医保化不是 "退保"，而是 "去依赖"-- 保留医保资质作为合规背书，将资源从低效医保项目转向高价值自费 / 商保项目。

二、战略聚焦："三个放弃" 与 "三个聚焦"



三、业务重构：构建多元收入体系

1. 高端自费医疗

• 特需门诊 / 国际医疗部：独立空间、预约制、多语种服务，覆盖高端人群。

• 私人医生 / 家庭医生：年费制，提供 24 小时健康咨询、上门服务、转诊绿色通道，提升客户粘性。

• 精准医疗 / 抗衰老：基因检测、细胞治疗、功能医学等前沿服务，锁定高净值人群。

2. 商业健康保险合作

• 直付网络对接：与头部险企签约，加入直付网络，简化理赔流程，吸引商保客户。

• 定制商保产品：联合开发 "特需住院 + 术后康复 + 健康管理" 打包产品，提升单客价值，支付周期较医保缩短 50%。

• 商保客户运营：为商保客户提供专属服务包（如优先就诊、多学科会诊），提高续保率与转介绍率。

3. 健康管理与互联网医疗

• 会员制健康管理：推出家庭会员，覆盖慢病管理、体检、预防干预，将低频医疗转化为高频健康服务。

• 互联网医院：在线问诊、电子处方、慢病随访，降低获客成本，提升服务半径。

• 企业健康服务：为中大型企业提供员工体检、职业病筛查、健康讲座，年签约额可达百万级，稳定 B 端收入。

四、运营升级：从 "医保思维" 到 "客户思维"

1. 定价策略

• 成本加成法：自费项目定价 =（直接成本 + 间接成本）×（1+50%-80% 毛利），避免低价竞争。

• 差异化定价：基础项目平价引流，高端项目溢价盈利，如体检分 "基础版+ 高端版+ 定制版"。

2. 获客与品牌

• 私域运营：建立患者社群，通过专家 IP、健康科普、案例分享提升信任。

• 口碑营销：优化患者体验（如免排队、专人导诊、术后随访），推动老客户转介绍。

• 跨界合作：与高端地产、银行私行、保险公司联合推广，精准触达高净值人群。

3. 成本与效率

• DRG 成本管控：对保留的医保科室，建立病组成本模型，将医保病组成本控制在支付标准的 85% 以内，实现结余留用。

• 人力优化：将医保科室人员转岗至自费 / 商保部门，或引入 "绩效 + 提成" 激励，提升人均产出。

• 供应链升级：与高端耗材 / 药品厂商直采，同时保证品质。

五、商保合作实操：快速打通支付渠道

• 资质准入：完成商保直付医院认证（如 ISO 9001、JCI），对接保险公司结算系统。

• 产品设计：联合推出 "门诊 + 住院 + 康复" 打包产品，如 "关节置换专项保险"，覆盖手术费、康复费，医院获得固定结算价。

• 数据对接：实现 HIS 系统与保险公司理赔系统直连，缩短结算周期至 7 天内，缓解现金流压力。

总结

民营医院去医保化经营的核心是 "战略聚焦、业务重构、支付多元"，通过 "医保托底、自费 / 商保盈利" 的模式，实现从 "政策依赖" 到 "价值驱动" 的转型。关键在于快速盘点资源、果断关停低效项目、全力打造高价值服务，同时做好风险防控与现金流管理，确保转型平稳落地。