超详细！门(急)诊病历记录书写的20大要点及范例（含中医）

　　门(急)诊作为患者就医的"第一站"，病历文书记录了患者就诊时的核心信息，为后续诊疗的重要基础，在保障医疗质量和医疗安全、维护医患权益、助力学术研究、运营效率提升等多方面发挥重要作用。

　　其中，病历记录是门(急)诊医疗记录的重要组成部分，分为初诊病历记录和复诊病历记录。

　　初诊病历记录

　　初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。具体内容及要点如下：

　　1、就诊时间

　　按24小时制记录，精确到年、月、日、时、分，明确就诊节点，便于统计就诊频率和跟踪病情变化，尤在急诊医疗场景可辅助判断病情紧急程度。

　　示例：2025 - 02 - 26 14:30

　　2、主诉

　　简要概括患者就诊的主要症状及持续时间(一般不超过20字)，简洁明了，避免罗列无关症状，有助于医生对病情做出初步判断。

　　示例："发热、咳嗽3天 ""间断腹痛5天，加重2天"

　　3、现病史

　　详细记录患者此次就诊的核心疾病，包括起病日期、主要症状特点(性质、部位、诱因、缓急、演变)、他院诊治情况(诊断结果、治疗方案、疗效)、伴随症状。体现"时间线、病情演变"，避免流水账记录、模糊表述。

　　示例：患者3年前无明显诱因出现口干、多饮、多尿，无明显多食、消瘦曾到当地医院多次查空腹血糖在8~9mmol/L，未控制饮食，未治疗。近1个月患者感上述症状加重，口干较明显，伴双足底麻木、走踩棉花感，无明显视物模糊。

　　4、既往史

　　简要叙述与当前疾病相关的既往病史，包括关键基础疾病、手术史、输血史、过敏史、传染病接触史，非所有既往病史，聚焦关联性。

　　示例：本次就诊:"尿少、浮肿 10 天"(结合心慌气短病史)

　　既往史记录:无高血压、气管炎等病史。否认药物过敏史，否认肝炎、结核等传染病接触史

　　5、体格检查

　　包括一般情况和本次查体的阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。一般情况包括生命体征(T体温、P 脉搏、R 呼吸、BP 血压)+整体状态;重点记录与主诉、现病史相关的阳性体征，按"系统"记录;以及有鉴别诊断相关阴性体征为排除其他疾病的关键体征，有助于医生对病情做出准确判断。

　　示例：神清，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿啰音，心律齐，腹软，无压痛。

　　6、辅助检查

　　记录与本次诊断相关辅助检查，按"影像学检查、实验室检查、功能检查"等分类，未出结果的需注明"待回报"，避免混乱。

　　示例：1.肝功、肾功、血糖(空腹)、糖化血红蛋白。

　　尿液分析、尿微量白蛋白。

　　7、诊断/初步诊断

　　根据患者主诉、病史、体格检查和辅助检查结果，做出初步诊断或诊断。按"主要疾病、次要疾病、并发症/合并症"排序，诊断明确者写诊断全称，证据不足暂不不明确者注明"?"。

　　示例：1.2型糖尿病2.糖尿病性周围神经病变

　　8、处理意见

　　详细记录医生对患者的治疗意见，包括进一步检查操作(如穿刺)、治疗药物(名称、剂量、用法)、手术、留观/住院建议等;随访要求：复诊时间、注意事项(如病情变化随诊)。对于需要开具诊断证明的患者，还需记录给假时间等。

　　示例：1.糖尿病饮食。

　　2.盐酸二甲双胍缓释片0.5gbidx7天,格列齐特缓释片 60mg qd餐前x7天。

　　3.控制饮食、适当运动，1周来院复诊，必要时住院进一步治疗。

　　9、‌签名

　　经治医师签全名，要求清晰可辨认，以便于追溯和核查医疗记录的真实性和完整性。

　　初诊病历记录整体范例

　　2017-12-09 9:20 心内科

　　反复胸闷、胸痛、憋气1年，加重3天。

　　患者于1年前活动劳累后反复出现胸闷、胸痛及憋气，疼痛位于胸骨后，呈压榨样，范围手掌大小，爬坡、爬楼后上述症状加重，发作时伴心慌、乏力，休息或含化"硝酸甘油0.5mg"后约5~10分钟可缓解。曾在**院就诊，诊断为"冠心病、不稳定性心绞痛、心功能Ⅱ级"，予"拜阿司匹灵0,1gd、立普妥20mg qn、欣康2 0mgbid、倍他乐克缓释片23.75mg qd"等药物治疗后病情平稳。近3天因劳累及情绪激动后上述胸闷、胸痛、憋气加重，疼痛部位、范围及性质同前,平地行走 200米出现症状,每天发作3~4次,每次含化"硝酸甘油0.5~1mg"方可缓解，发作时伴心慌、全身出汗，无濒死感，无夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸。

　　既往有高血压病史4年，平时口服"代文80mgqd"控制血压，血压维持在130/80mmHg左右。

　　T36.4℃,P76次/分,R16次/分,BP130/90mg Hg 神志清,口唇无紫绀,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心率 92次/分,心律绝对不齐,S1强弱不等,脉搏短绌,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,双下肢无水肿。

　　初步诊断:1.冠状动脉粥样硬化性心脏病

　　不稳定性心绞痛心功能Ⅱ级(NYHA 分级)

　　2.心律失常 心房颤动

　　3.高血压病(3级极高危)

　　诊疗意见:

　　1.心电图。

　　2.血常规、肌钙蛋白定量、心肌酶谱、Pro-BNP。

　　3.心脏彩超。

　　4.住院(患者拒绝。已向其家属说明患者目前心脏病情不稳定,有发生急性心血管事件的风险,建议住院治疗,必要时冠脉造影检查及进一步处理,患者及家属表示知晓,并签字)。

　　5.拜阿司匹灵 0.1qdx7天

　　6.波立维75mg qdx7天

　　7.立普妥20mg qnx7天

　　8.欣康40mg bidx7天

　　9.倍他乐克缓释片47.5mgqdx7天

　　10.曲美他嗪20mg tidx7天

　　11.代文 80mg qdx7天

　　12.低盐低脂饮食;卧床休息,限制活动,

　　13.7日复诊。若有不适,及时医院就诊

　　医生签名 XX

　　复诊病历记录

　　复诊病历记录是指在首次诊断后，患者再次或多次因相同疾病或问题进行就诊时所书写的医疗记录，其内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治清处理意见和医师签名等。需要注意的内容及要点如下：

　　1、主诉

　　同专业组、诊断明确的复诊，主诉可简化为"病史同前"

　　2、现病史

　　聚焦上次诊疗后的病情变化和治疗反应，避免重复初诊病史。了解患者遵医行为、药物依从性以及治疗措施是否有效，如药物是否有效、有无不良反应等。

　　3、体格检查

　　体格检查重点记录上次发现的阳性体征变化，以及新发现的体征，如减少或增大，一般情况无变化时可简要记录"一般情况同前"，无需重复初诊所有体征。

　　4、辅助检查结果

　　记录范围包括补充实验室或其他特殊检查信息、上次就诊后完成的所有辅助检查，突出与诊断相关的关键结果。

　　5、诊断

　　根据患者复诊时的临床表现、辅助检查结果以及结合既往诊断信息，无变化者写同上;病情有变化或诊疗中有新发现，则需重新明确诊断或写修正诊断。

　　6、诊疗意见

　　根据病情变化和治疗效果，调整检查、治疗方案，包括药物治疗、非药物治疗、观察随访等

　　门(急)诊复诊病历整体范例

　　2017-12-16 8:30 心内科

　　病史同前。

　　经上述治疗后,胸痛及胸闷、憋气症状减轻,发作次数减少,但仍阵发性出现。

　　一般情况同前。BP 130/η mHg,神志清,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心率86 次/分,心律绝对不齐,S1 强弱不等,脉搏短绌,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,双下肢无水肿。

　　血常规、肌钙蛋白定量、心肌酶谱在正常范围。ECG:心房颤动,多导联 ST-T 改变。超声心动图:左室舒张功能减退,EF55%

　　初步诊断:同前。

　　诊疗意见:住院治疗。

　　医生签名 XX

　　中医门(急)诊病历记录差异要点分析

　　中医门(急)诊病历记录在遵循门(急)诊病历基本要求的基础上，突出中医辨证论治的核心特点。与普通门(急)诊病历记录相比，主要存在以下不同点：

　　1、中医术语

　　记录使用医学通用术语与中医专业术语，避免西医术语与中医术语混淆。

　　2、四诊信息

　　初诊/复诊病历记录书写内容都要要包含望、闻、问、切四诊的详细情况，包括神色、形态、舌象、脉象、声音、气味等。复诊记录重点对比初诊或上次就诊的变化，如症状缓解或加重、舌脉变化、身体反应等，以便评估治疗效果和调整治疗方案。

　　3、现病史

　　现病史需清晰描述症状演变、诊疗经过及刻下症，结合"十问歌" 记录饮食、二便、睡眠等。

　　4、辨证分析与诊断

　　根据四诊信息分析病因、病机、病位等，提出证型诊断，诊断需同时明确中医诊断(疾病+ 证候)和西医诊断(疾病 + 并发症)。

　　5、中医特色诊疗

　　以证型为依据，制定个性化的中医治疗措施，记录包含中药方剂、针灸、推拿、拔罐等中医治疗方法，包括药物组成、剂量、用法，以及针灸穴位、手法等细节。

　　中医初诊病历记录整体范例

　　姓名：陈×× 性别：男 年龄：35岁 科别：中医科20**-8-23，9:00

　　问诊

　　主诉：胃脘部疼痛，反复性发作15年，复发4天，加重1天。

　　现病史：患者15年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛，经服中药后病情缓解，以后经常反复发作。20**年8月在某医院做纤维胃镜检查，示"胃窦部浅表性胃炎"、"十二指肠球部溃疡"。

　　刻下症：此次患者于4天前，因工作不顺心、饮酒过多而再次复发，自服"止痛药"无效。现患者胃脘部灼痛，纳差，胁胀，情绪不宁，伴吞酸、嘈杂、呃逆。大便偏干，小便正常。

　　望闻切诊

　　形体壮实，精神一般。舌边红苔薄白，脉弦细。胃脘部触痛。

　　辅助检查：

　　血常规：RBC4.5×1012/L WBC2.98×1010/L

　　辩证分析：既往有胃脘痛病史，此次因情志不适、饮酒过多，化为火热而侵及肝胃，肝胃不和而致上述诸症。

　　诊断：

　　中医诊断：胃脘痛

　　肝胃不和

　　西医诊断：1、急性胃炎

　　2、胃溃疡

　　治法：疏肝和胃，理气止痛

　　处方：白芍30克 柴胡6克 法半夏10克 川芎12克 香附10克 陈皮10克 枳壳10克 郁金12克 吴茱萸4克 黄连6克 甘草6克 3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。

　　医嘱：建议做上消化道造影或电子胃镜检查。进软食，忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。

　　医师：杨××

　　中医复诊病历记录整体范例

　　科别：中医科 20**-8-27,9:00

　　问诊

　　主诉：病史同前。

　　现病史：患者服上述中药3剂后，自觉胃脘部灼痛减轻，胁胀缓解，吞酸好转，但仍呃逆。二便正常。

　　望闻切诊

　　形体壮实，精神一般。舌边红苔薄白，脉弦细。胃脘部触痛不明显。

　　辅助检查：同前。

　　辩证分析：上方服用有效，症状好转。但呃逆仍在，前方应加上降逆止呃药物生姜。

　　诊断：

　　同前。

　　治法：疏肝和胃，理气止痛，降逆止呃。

　　处方：白芍30克 柴胡6克 法半夏10克 川芎12克 香附10克 陈皮10克 枳壳10克 郁金12克 吴茱萸4克 黄连6克 甘草6克 生姜7片 3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。

　　医嘱：同前。

　　医师：杨××