清单&首页差异化填报情况如何？主诊选择同与不同解析

　　在新一轮医保服务改革加速深化背景下，围绕医保基金结算管理优化，出台医保基金清算提质增效三年行动计划、医保基金即时结算系列政策。其中，医保结算清单作为医保支付唯一数据源，是链接政策、医疗质量和基金结算的关键纽带，在这一进程中发挥着不可替代的关键作用。

　　规范、合格的医保结算清单，可以降低结算周期，提高结算效率，保障医保基金的安全和有效使用，更是医疗机构医保控费和医疗临床路径优化管理升级的抓手。

　　清单≠首页，但数据两用仍存在

　　我们知道，医保结算清单与病案首页本质属"同源"数据载体，分化为承担医疗统计、支付结算不同使命的独立体系，但在医保基金结算清单填写过程中，部分医疗机构仍存在病案首页"一套数据两用"情况，未实现医保结算清单与病案首页的差异化填报。

　　近期，有博主发起关于清单&首页现状的投票(123人投票)，其中关于差异化填报的结果如下图，实现差异化填报占比34%，且参与投票53%来自三级医疗机构。

　　因此在实际工作中，对于主要诊断选择等极易引发问题差异点，需要特别关注。某三甲医院因复制病案首页数据生成医保清单，导致主要诊断选择错误，年损失超300万元。

　　实例剖析

　　某患者因"吞咽困难"住院，胸部增强CT检查:1.考虑食管恶性肿瘤:左侧颈根部淋巴结转移可能。2.左肺下叶肿瘤，恶性可能。3.冠状动脉钙化灶。排除相关禁忌症后给与完善胃镜检查回示:食管病理:鳞状细胞癌。给与CT引导下局部浸润麻醉下经皮肺穿刺活检术后病理回示:腺癌……

　　在全麻下行"胸腔镜下食管癌根治术+胸腔镜下胸膜粘连松解术"，手术顺利。对于复合癌，病案首页上以"多部位原发恶性肿瘤C97.x00x001"或"复合癌C97.x01"作为主要诊断。结算清单上规定本次主要针对食管恶性肿瘤进行手术治疗，其消耗医疗资源最多，故应选择"食管胸中段恶性肿瘤C15.100x003"作为主要诊断。

　　以下就医保结算清单与病案首页主诊选择原则不同点、相同点进行规范条款对照、分析，为方便大家更好了解。

　　清单&首页主诊选择原则同与不同

　　1、不同点

　　医保基金结算清单：主要诊断为"消耗资源最多，对患者健康危害最大，影响住院时间最长的疾病诊断"(强调资源消耗)，使用医保版ICD-10和医保版ICD-9-CM3，主要诊断突出来院原因及医疗资源消耗。

　　注意：没有影响本次主要诊断疾病和并发症以及医疗资源消耗的诊断不可填。

　　病案首页：主要诊断"原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断"(强调医疗安全)，使用临床版ICD-10和临床版ICD-9-CM3，主要诊断突出疾病难易程度。

　　注意：全部诊断都需填写。

　　2、相同点

　　3、扩展点

　　在医保结算清单中，增加了部分项目，并对病案首页部分原则进行细化

　　医保结算清单与病案首页的主要诊断选择，没有"谁对谁错"，只是"目标不同"，理解医疗保障基金结算清单填写规范及病案首页数据填写质量规范，落实差异化填报，做好临床与编码的配合、质量与合规的平衡，既真实反映医疗行为，又能保障医院合理补偿。