海南医保信用管理办法再征意见，严重失信机构3年禁申请定点

*图源：海南省医疗保障局

好的牙·讯｜近日，海南省医疗保障局发布公告，就《海南省医保基金监管领域信用管理办法（征求意见稿）》（下文简称《办法》）再次公开征求意见。《办法》将失信主体分为轻微、一般、严重三级，其中严重失信主体3年内不得申请定点、一般失信主体月资金结算比例最高降低40个百分点，意见反馈截止2026年1月15日。

《办法》适用于海南省行政区域内定点医药机构和个人。失信认定必须以具有法律效力的文书为依据，包括生效的司法裁判文书和仲裁文书、行政处罚和行政裁决等行政行为决定文书。

严重失信主体认定情形包括：构成犯罪被判处刑罚或免予刑事处罚的；骗取医保基金支出或以骗取医保基金为目的造成基金损失、被按照从重处罚执行标准处以行政处罚的；一年内被按照从重处罚执行标准处以两次以上行政处罚的；使用他人医疗保障凭证冒名就医购药、被按照从重处罚执行标准处以行政处罚的。

各级医保部门对其实施的惩戒措施包括：对定点医药机构，解除医保协议，3年内不予受理定点申请，其法定代表人或者主要负责人5年内禁止从事定点医药机构管理活动；对定点医药机构直接负责的主管人员和其他直接责任人员，终止医保支付资格，3年内不得再次登记备案。

此外，在医保部门管理和服务中，将不适用优先审评审批、容缺受理等便利措施，限制参与表彰奖励，取消评先评优资格。

一般失信主体认定情形包括：骗取医保基金支出造成基金损失、被按照从轻或一般处罚执行标准处以行政处罚的；使用他人医疗保障凭证冒名就医购药、被按照从轻或一般处罚执行标准处以行政处罚的；实施除骗保以外的其他违法违规行为造成基金损失、被按照一般或从重处罚执行标准处以行政处罚的。

各级医保部门对其实施的惩戒措施包括：对定点医药机构，月资金结算支付比例降低40个百分点；对相关责任人员，按照医保相关规定中止医保支付资格。同时，加大日常监管力度，提高抽查比例和频次。

轻微失信主体认定情形包括：实施除骗保以外的其他违法违规行为造成基金损失、被按照从轻处罚执行标准处以行政处罚的；其他违反医保基金监管领域法律法规规定、被按照从轻和一般处罚执行标准处以行政处罚的。

各级医保部门对其实施的惩戒措施包括：对定点医药机构，月资金结算支付比例降低20个百分点；对相关责任人员，按照医保相关规定中止医保支付资格。同时，适当提高日常监管抽查比例和频次。

此外，《办法》明确失信主体的惩戒期限与披露期限保持一致。轻微失信可以不予公示或法定责任义务履行完毕即可申请修复，确有必要公示的公示期最长为3个月。一般失信公示期最短为3个月、最长为1年。严重失信公示期最短为1年、最长为3年。

《办法》同时建立了信用修复机制。失信主体符合完全履行法定义务、纠正失信行为、达到最短惩戒期限、作出信用承诺等条件的，可申请提前信用修复。最长惩戒期届满且完全履行法定义务的失信主体无需申请即可自动信用修复。

《办法》规定，信用主体申请信用修复应当秉持诚实守信原则。如有提供虚假材料、信用承诺严重不实或被认定为故意不履行承诺等行为，由失信信息认定部门记入信用记录、按要求纳入全国信用信息共享平台，3年内不得申请信用修复。

根据好的牙此前报道，江西、内蒙古等多省份陆续出台医保信用管理相关政策。江西于12月初印发医保信用管理办法，建立ABCD四级评价体系，连续两年被评为D级的定点医疗机构将被解除服务协议并取消定点资格。

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