破解医保违规扣款高风险难题 —— 基于飞行检查视角的应对策略

问题来源：甘肃省-专科医院

自《医疗保障基金使用监督管理条例》（国令第735 号）2021 年 5 月 1 日落地实施以来，国家医保局逐步构建起"技术监测+现场突击+部门联动"的常态化飞行检查机制，医保基金监管正式进入"高压严管+精准打击"阶段。

医疗机构面临的医保违规扣款风险随之陡增，2025年以来多地通报的案例可见一斑，仅湖南省医疗保障局飞行检查查处的老百姓健康集团连锁有限公司万家丽中路店，就因超量开药等行为造成医保基金损失3.09万元，被全额追回违规基金；长沙市雨花区璁轩九芝堂大药房则因串换项目违规，不仅被追回3.21万元医保基金，还被直接解除职工门诊统筹定点服务协议。

飞行检查作为医保基金监管的"利剑"，其核查深度、处罚强度直接决定了违规扣款的概率与损失量级，而财务作为医保合规核查的核心环节，既是飞行检查的重点靶向，更是医疗机构防范违规扣款的关键防线。

一、医保违规扣款与飞行检查的深度关联

医保违规扣款的高风险，与飞行检查的监管逻辑、核查方式、处罚规则深度绑定，二者形成"监管靶向-违规后果"的强关联闭环，尤其在大数据与追溯码技术赋能下，这一关联更趋紧密。

（一）飞行检查的特性放大违规扣款暴露概率

飞行检查"四不两直"的突击性、全链条穿透性特点，精准直击医疗机构医保违规的隐蔽环节。医疗机构的违规行为多隐藏在财务数据与业务流程的衔接处，如药品耗材进销存与HIS结算数据不符、大额现金异常收支等问题，在常规监管中易通过台账修饰掩盖，但飞行检查采用"分组同步行动"模式，数据组封存HIS系统、财务组核查票据、药房组盘点库存的联动方式，可快速锁定数据逻辑矛盾。

（二）飞行检查重点与高扣款风险点精准重合

飞行检查财务组的核查方向，与大额扣款风险领域高度契合，形成"数据-资金-行为"的三维穿透核查。数据层面，严格核验"药品耗材期初库存+入库数-期末库存≥HIS结算数"等核心规则，2025年国家医保局通报的肿瘤领域违规案例中，肺癌根治术重复收取淋巴结清扫费、肿瘤显像重复收取报告费等问题，均通过数据比对直接锁定；资金层面，大额现金支付、第三方服务费异常等异动，会关联核查是否存在虚构诊疗行为，此类违规的扣款及处罚力度远超普通收费问题。

（三）闭环监管倒逼合规，凸显财务管控漏洞

飞行检查以"查处-整改-再核查"闭环运作，将已查案例作为下轮线索，如2025年某三甲医院因骨科耗材进销存不符被扣款后，后续检查即强化高值耗材全流程核查。违规根源多为财务与业务数据脱节，2025年监管案例显示，"回流药"等问题本质是药品流向与财务结算无关联，此类漏洞在靶向监管下会持续放大，诱发重复扣款。

二、财务人员防范医保违规扣款的核心方法

财务人员作为应对飞行检查的"主力军"，需从事前筹备、事中应对、事后优化三个阶段，构建"数据合规+流程规范+技术支撑"的全流程管控体系。

（一）事前筹备：以飞检逻辑构建前置防控体系

1. 夯实政策数据基础，统一核查口径

财务人员需优先吃透2025年新增的肿瘤、麻醉、重症医学等领域违规问题清单，明确医保三目录与物价标准；牵头建立院内数据规范，要求所有数据经财务部审核后提交，避免多科室提数差异；针对耗材名称不匹配问题，制定"翻译字典"统一对应关系，将追溯码、医保编码、商品码关联形成"三码合一"基础数据库，实现药品耗材全信息标准化。

2. 建立常态化自查，复刻飞检核查维度

参照飞行检查"数据-资金-行为"三维逻辑开展自查：数据维度按月核验进销存与HIS数据，对检验收费大于试剂出库量等异常立即排查；资金维度监控医生接诊量突增、单病种费用超区域均值50%等预警信号；行为维度关联病历与财务结算，核查"诊断与用药不符""处方超期无标注"等问题。对自查发现的小额违规主动退还，降低处罚风险。

（二）事中应对：精准配合核查降低认定风险

1. 规范数据提取，确保全链条可追溯

飞检进场后按业务日期精准提数，重点纳入核医学等特殊科室库存数据，采集二级库出入库信息形成完整链条；若系统无法提取期初/期末库存，以实物盘点数替代并留存记录；参照全国医保信息平台标准，从诊疗、药品、耗材、结算、跨平台比对五个维度整理数据，便于核查人员快速验证。

2. 强化证据支撑，做好现场配合

提供"财务数据+业务佐证"的完整凭证链：核查药品时配套采购合同、招投标资料、发票等；核查资金流水时，对大额支出出具审批文件并说明用途。被质疑绩效方案时，出示医保合规审核记录。所有核查结论需经相关部门确认签字，降低争议风险。

（三）事后优化：构建长效合规机制

1. 深度复盘根源，补齐管理漏洞

若发生扣款，牵头成立专项组分析根源：数据口径问题需优化提交流程；进销存混乱则联合药库完善二级库制度；系统效能不足则推动迭代。针对2025年飞检重点，特别强化肿瘤耗材、麻醉收费等领域的流程管控。

2. 建立整改台账，实施绩效追责

按"问题-责任人-整改时限-复核标准"建立台账，将整改效果纳入科室及个人绩效；建立容错机制，对主动自查整改的从轻处理，对瞒报漏报导致扣款的强化追责；参考国家医保局做法，对相关人员实施医保支付资格记分管理，形成"整改-考核-追责"闭环。

三、结语

医保违规扣款高风险的本质，是财务与业务协同合规不足，而飞行检查正是检验这一合规性的"试金石"。财务人员需将飞检逻辑内化为日常工作标准，通过数据管控实现风险前置、流程规范保障核查顺畅、技术升级强化长效防控，既守护医保基金安全，也为医疗机构筑牢运营的财务合规防线。

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