DRG/DIP付费与强基“医保基金预算打包”谁主沉浮？

DRG/DIP付费与强基"医保基金预算打包"谁主沉浮？

提示：DRG/DIP区域总额预算管理机制下，对次均费用增幅控制"杀伤力"无比，但是，依然逃不过数量内卷的怪圈，也难以抵挡外转直报对区域内医保支付稀释率较高难题，更不能解决"以治疗为中心"转向"以健康为中心"。应该是医保基金预算打包前提下，按照DRG/DIP考核评价。

DRG/DIP付费与强基"医保基金预算打包"宛如两颗璀璨之星，各自散发着独特光芒，又相互交织影响着医疗行业的走向。

一、政策背景

国家医疗保障局《关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通》知（医保发〔2021〕48号）明确提出，在DRG/DIP政策框架范围内，协同推进紧密型医疗联合体"打包"付费。

国务院关于《医疗卫生强基工程实施方案》的批复明确，推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，完善特例单议、预付金、意见收集、谈判协商、数据工作组等配套机制，遴选适合基层医疗卫生机构诊治的病种，推进统筹地区内"同病同付"，完善不同层级医疗卫生机构差别化支付政策，支付比例向基层医疗卫生机构倾斜，促进分级诊疗。落实紧密型县域医共体医保支付相关政策。

《关于加强基层慢性病健康管理服务的指导意见》（国卫基层发〔2025〕15号）提出，加强医保政策协同，按规定做好医保目录内药品费用保障工作，对在基层医疗卫生机构接受健康管理服务的参保患者，探索按人头付费和慢性病管理相结合。

二、DRG/DIP付费的优势与短板

DRG/DIP在区域总额预算管理框架下，仍存在难以突破的固有局限。

其一，数量内卷现象凸显。在区域总额预算下，医院为了多分"蛋糕"，可能会通过分解住院、挑选轻症患者、推诿重症患者等方式来增加"服务量"（即CMI值或病例数），导致医疗行为扭曲。

由于次均费用增幅被严格管控，部分医疗机构为维持收益，转而通过增加住院人次、收治轻症患者等方式"冲量"，形成"控费不控量"的怪圈，违背了分级诊疗中"基层首诊、急慢分治"的原则。

其二，区域医保支付稀释风险难规避。DRG/DIP通常在一个统筹区内运行。患者外转到更高层级医疗机构的医疗费用，会直接消耗本地区的医保基金池，而本地的DRG/DIP结算无法覆盖和约束这部分支出。对于医疗资源富集地区，患者外转直报现象频发，导致区域内医保基金大量流向外部医疗机构，既削弱了本地基金的保障效能，也使DRG/DIP的控费效果大打折扣。

其三，健康管理导向缺失。DRG/DIP本质上是为"已发生的疾病"付费，是一种事后、按服务量的支付方式。它激励医院提高治疗单个疾病的效率，但不激励医院去主动预防疾病、管理居民健康，因为后者会减少医院的业务收入。

DRG/DIP聚焦于住院诊疗环节的费用核算，对慢性病预防、健康干预等前置性服务缺乏激励机制，难以支撑"以治疗为中心"向"以健康为中心"的转型。

其四，精细化管理工具：它提供了前所未有的数据支撑，让医保和医院管理者能清晰地看到医疗服务的成本、效率和质量差异。

其五，内部激励与结算基准：在医院或医共体内部，DRG/DIP是衡量科室和医生绩效、进行成本核算的"标尺"。

三、"医保基金预算打包"机制的特点与优势

预算打包的核心优势体现在三个层面。

一是 统筹性破解内卷与稀释难题。通过将区域内医保基金整体打包，相当于提前划定了一个地区医保支出的总额。这从根本上解决了DRG/DIP区域总额预算下依然存在的"费用增长冲动"问题。钱就这么多，医共体必须自己想办法"花在刀刃上"。

按医共体、县域医疗中心等服务单元进行总额分配，改变了单一医疗机构"单打独斗"的控费模式。医疗机构不再依赖增加住院人次冲量，而是通过提升区域内就诊率、减少外转来保障基金收益，如紧密型县域医共体实施预算打包后，外转率平均下降，有效守住了区域基金"盘子"。

二是 导向性支撑强基工程落地。预算打包通过差异化支付政策，明确向基层医疗机构倾斜支付比例，同时将基层诊疗人次、慢性病管理覆盖率等强基指标纳入预算考核，激励优质资源下沉。

三是 兼容性适配多元支付需求。预算打包并非否定DRG/DIP，而是为其提供运行框架

四是 激励导向从"治病"转向"健康"：打包付费后，医共体的收入与提供的医疗服务数量脱钩。居民越健康，看病越少，医共体的结余就越多。这完美契合了"以健康为中心" 的改革方向。医共体会有动力将资源投入到疾病预防、健康管理、基层首诊和慢病管理中，因为保住健康就是保住收益。

五是 自然解决"外转稀释"难题：外转患者的费用将从打包的总预算中支出。这意味着，每外转一个病人，都会直接减少医共体内部可支配的资金。这会强力激励医共体提升自身服务能力，尽可能将患者留在域内诊治，同时严格规范转诊标准，避免不必要的转诊，从而实现分级诊疗。

四、协同融合的未来图景："预算打包为体，DRG/DIP为用"

强基工程背景下的"医保基金预算打包"，并非简单的资金归集，而是以区域健康保障为目标的系统性制度设计，其核心价值在于破解DRG/DIP的固有局限，构建"全域统筹、分级协同、健康导向"的支付新机制。

"应该是医保基金预算打包前提下，按照DRG/DIP考核评价。" 这正是改革的理想模型。 运作模式可以构想如下：

顶层：区域预算打包 医保部门根据历史数据、人口结构、健康需求等因素，向紧密型县域医共体或城市医疗集团支付一笔固定的年度医保基金。

中层：内部管理与分配（DRG/DIP的用武之地） 医共体在拿到这笔"打包"资金后，如何在内部分配给县级医院、乡镇卫生院和村卫生室？如何激励各级机构高效协作？ 此时，DRG/DIP就成为了医共体内部管理的"准绳"和"语言"。 医共体可以建立内部结算制度，县级医院收治的病例，按照DRG/DIP组与医保进行模拟结算，作为医共体内部成本核算和利益分配的参考。 同时，医共体可以用DRG/DIP的指标（如CMI值、时间消耗指数、费用消耗指数、低风险组死亡率等）来考核评价成员医院的医疗效率和质量。

基层：健康管理与按人头付费 对于基层医疗卫生机构，其收入主要来源于为签约居民提供公共卫生、健康管理和普通门诊服务，实行"按人头付费" 。结余的资金可以作为绩效奖励。 对于慢病患者，实行"按人头付费+慢病管理考核"，考核合格后才能获得全额支付，从而激励基层做实健康管理。

融合路径可概括为"三级联动"。

其一，预算总额锚定健康目标。在区域医保基金整体预算编制中，不再单纯以历史费用数据为依据，而是结合人口结构、慢性病患病率、基层服务能力等健康指标，将健康管理投入、基层设施建设等强基需求纳入预算考量，使基金分配向"预防为主"倾斜。

其二，DRG/DIP细化过程考核。在预算总额内，对住院诊疗环节严格执行DRG/DIP分组付费，通过精准核算病种成本，避免过度医疗与费用浪费；同时将病案首页质量、并发症管理等诊疗质量指标与基金支付挂钩，倒逼医生规范诊疗记录。

其三，结余留用激励协同服务。建立"预算总额-DRG/DIP核算-综合考核"的结余留用机制，医共体或医疗机构在完成预算总额控制、DRG/DIP规范付费的基础上，若实现基金结余，可按比例用于基层能力提升、健康管理服务补贴等，形成"控费有效、服务提质、强基落地"的良性循环。

总结 DRG/DIP 是 "战术级"工具，解决了单个病例的付费标准和效率衡量问题，但其本身带有"按量付费"的基因，在战略层面存在局限性。 强基医保预算打包 是 "战略级"框架，解决了区域整体医保基金可持续性和系统激励导向问题，引导系统走向"以健康为中心"。 未来的格局将是： 以"区域医保基金预算打包"为顶层设计和总闸门，构建一个"结余留用、合理超支分担"的激励机制。在这个宏大的战略框架下，灵活运用DRG/DIP作为医疗机构内部精细化管理、成本控制和绩效评价的核心工具；同时，在基层广泛推行按人头付费，并与慢性病健康管理服务深度融合。