DRG/DIP 3.0即将到来，医保支付结算率会提高吗？

DRG/DIP 3.0即将到来，医保支付结算率会提高吗？

DRG/DIP 2.0尚未完全理清，如今3.0版本又接踵而至。您医院的医保支付结算率在2.0版本下表现如何？3.0版本能否带来结算率的提升？医保基金的有限性决定了通缩贬值的大趋势，医院该如何度过"寒冬"和"紧日子"？

即将到来的3.0版本通过持续优化分组方案和配套政策，旨在为医院获得合理的医保支付提供更好的支持，但最终结算率能否提高，更直接地取决于医院自身的内部管理能力。

一、理解支付改革：从2.0到3.0

要判断3.0的未来影响，我们首先要看清从2.0到3.0的核心脉络：改革正在变得越来越精细，并且更关注临床的实际需求。

1、DRG/DIP 2.0的核心进步

2.0版分组方案于2024年发布，标志着改革的"精细化"阶段。相比早期版本，DRG 2.0的核心分组（ADRG）增加了33组，重点对重症医学、肿瘤、血液等13个临床反映强烈的学科进行了优化，使分组更能体现不同疾病的资源消耗差异。

回应临床关切：一个关键改进是引入了特例单议机制。这为那些病情特别复杂、治疗成本远超常规标准的疑难危重病例提供了"绿色通道"，医疗机构可以申请按项目付费或调整支付标准，消除了医院收治重症患者的后顾之忧。

2、DRG/DIP 3.0的调整方向

国家医保局已于2025年10月启动了3.0版分组方案的调整座谈。虽然具体细节尚未公布，但根据官方表态，其目标很明确：实现分组的动态调整，以提高医保基金支付效能，并适应临床发展规律。这意味着3.0版将继续沿着"更加科学、更加精细、更贴近临床"的路径演进。

分组适应性调整是DRG/DIP 3.0的重要特点之一。医院需要对照新版分组规则，重新梳理病组结构，重点关注新增分组和权重变化。

二、2.0阶段，医院的结算率究竟如何？

DRG/DIP 2.0在实施过程中也面临着诸多挑战。医保基金的有限性是首要问题，随着人口老龄化加速和医疗需求的不断增长，医保基金面临着较大的收支平衡压力。此外，部分地区出现了DRG/DIP"费率/点值"贬值的现象，这主要是由于医保基金总额预算有限，而医疗机构为了获取更多医保资金，可能会通过增加收治病例数量、提升病例复杂程度等方式来提高自身的总权重，导致区域内的总权重迅速膨胀，进而引发费率/点值贬值。

在2.0版下，医院的结算率表现不一，这恰好揭示了影响结算率的核心因素。

管理规范的医院，结算率有保障：从部分地区的公开数据看，如果医院积极适应，结算率可以保持在较高水平。

结算率的挑战主要来自医院内部：相反，如果医院管理跟不上，就会面临结算困境。主要问题包括：

- 病案首页质量差：主要诊断选择错误、手术操作编码不准确，导致病例无法入组或入错组，是影响结算最直接、最普遍的原因。

- 临床路径与成本控制不足：对病种的成本结构不了解，诊疗过程存在浪费，导致实际费用超出医保支付标准而亏损。

部分医院面临着医保支付结算率较低的问题。病例入组问题、成本控制不力、医疗质量不高等因素都可能导致结算率下降。在病例入组方面，由于病案首页填写不规范、疾病编码错误等问题，常常导致病例入组错误，影响医保支付金额。

三、3.0时代，结算率会提高吗？

3.0版本为结算率的提升创造了更好的外部环境，但最终结果还是取决于医院自身。

有利因素：

- 分组更合理：3.0版将进一步优化分组，使其更贴合临床实际和疾病谱特点，这从源头上减少了因分组不合理导致医院亏损的可能性。

- 机制更完善：随着特例单议等机制在3.0时代的进一步成熟和推广，医院收治危重、复杂病例时，其超出的成本更有机会得到合理补偿。

不变的前提：

医保基金的有限性核心约束。支付方式改革的核心目标之一，正是为了提高基金使用效率，确保其可持续性。因此，在"以收定支"的总原则下，医院不可能回到过去粗放增长的老路。结算率的提升，本质是医院通过提升内部管理水平，从固定的医保基金池中更高效、更合理地获取应得报酬的过程。

医保基金面临着收支平衡的巨大压力。技术进步与老龄化的双重压力进一步挤压了医保基金的空间。医院在收治采用创新技术治疗的病例时，亏损率较高，严重影响了医院采用新技术的积极性。老年慢性病患者占比较高，也给医保基金带来了沉重负担。

费率/点值贬值对医院和医保都带来了严重影响。对于医院来说，费率/点值贬值意味着在提供相同医疗服务的情况下，能够获得的医保支付金额将减少，这将直接影响医院的经济收入和运营稳定性。对于医保来说，费率/点值贬值会影响医保基金的可持续性。如果费率/点值持续贬值，医保基金的支出压力将进一步加大，可能会导致医保政策无法有效实施，影响参保人员的医疗保障权益。

四、医院如何应对"紧日子"？

面对"寒冬"，医院需要主动转型，从"规模扩张"转向"质量效益"，重点关注以下几点：

- 狠抓病案首页质量：这是DRG/DIP支付的"通行证"。必须加强对临床医生和编码员的培训，确保主要诊断和手术操作编码的准确性，这是正确入组和结算的基石。

强化成本精细化管理：构建以病种为核心的成本核算体系，深入分析各病种的盈利与亏损情况，并优化临床路径。在不影响医疗质量的前提下，严格控制药品、耗材等成本。

灵活运用政策工具：尤其要学习和善用"特例单议"机制。对于符合条件的高成本病例，应主动、规范地申请，保障医院的合法权益，避免推诿重症患者。

优化内部绩效分配机制：摒弃过去鼓励"多开药、多检查"的RBRVS和收支结余提成绩效方式，借鉴多维价值积分驱动绩效模式，构建将DRG/DIP结余、医疗质量、患者满意度等多因素结合的新绩效体系，引导医生主动节约成本、提升效率。

技术赋能亦是重要机遇。智能化工具的应用，如DRG/DIP评价与运营分析系统，可实现数据的自动采集、分组模拟和成本测算。这些工具能够辅助医院动态监控病组盈亏，优化资源配置，提升医院的管理效率和医保支付结算率。

总而言之，DRG/DIP 3.0既是挑战也是机遇。它迫使医院走向精细化管理，而结算率正是检验医院管理水平的"试金石"。DRG/DIP 3.0也面临医保基金有限性导致的费率贬值等挑战。医院应积极应对，通过加强内部管理、提升医疗服务能力、加强与医保部门的沟通等措施，提高医保支付结算率，实现可持续发展。