第三脑室肿瘤术后复杂性颅内感染与脑积水病例分享

摘要

本文报告一例42岁第三脑室肿瘤切除术后患者，在50天内因脑积水反复接受5次脑室手术，继而发生耐药性颅内感染与脑室粘连的复杂病例。患者转入我科后，通过分阶段的综合治疗方案，包括长期靶向抗感染、多部位序贯性外引流以应对局部脑室分隔，最终在感染完全控制后成功实施脑室-腹腔分流术。治疗全程历经约5个月，出院后患者神经功能逐步恢复，提示系统性脑脊液管理在复杂颅内感染合并脑积水中的关键作用。

前言

第三脑室肿瘤术后并发症的处理是神经外科常见挑战，其中术后脑积水与颅内感染相互交织、互为因果，若处理不当可形成"感染-梗阻-再手术"的恶性循环，显著影响患者预后。本案例详细记录了一例患者在多次手术后病情复杂化的过程，以及后续通过多阶段、个体化治疗实现病情逆转的临床路径，旨在为此类复杂情况的临床决策提供参考。

一、 病例资料

1. 基本情况

患者，男，42岁，山西省人。2024年12月初因间断性不适就诊，头颅MRI提示第三脑室占位性病变。

2. 外院治疗经过与病情转归

患者于2024年12月17日入住北京某三级医院，并于12月25日行第三脑室后部肿瘤切除术，术后病理诊断为松果体区乳头状瘤。

术后早期（12月27日）患者意识清楚，四肢活动正常。然而，在12月31日拔除脑室外引流管后，患者当晚出现意识障碍并进展为昏迷。急诊头颅CT显示脑室系统急性扩张，遂行第二次脑室外引流术。

第二次引流术后，患者出现间断发热，脑脊液培养提示人葡萄球菌感染，开始抗感染治疗。

尽管持续引流，脑积水反复出现，影像学提示引流管堵塞可能。患者分别于2025年1月17日、1月21日和1月28日接受了第三、第四和第五次脑室手术，期间曾留置双侧引流管。

在治疗过程中，患者出现万古霉素过敏反应（全身红疹、转氨酶升高），需调整抗生素。至2025年2月上旬，虽计划行脑室-腹腔分流术，但因患者仍存在间断发热、意识模糊，考虑颅内感染未得到有效控制，家属要求转院。

外院阶段小结：在初次肿瘤切除术后的50天内，患者因脑积水反复发作共接受了5次脑室相关手术，继发颅内感染，且可能因炎症与反复手术干预导致脑室系统出现粘连或分隔，病情趋于复杂。

3.转入我脑脊液科后治疗过程与结果

患者于2025年2月14日转入我科。入院时意识模糊，需鼻饲饮食。

治疗经过：

第一阶段（感染控制与全面评估，2025.02-2025.03）：入院后继续外引流，并升级抗感染方案。住院25天后（3月10日），行双侧脑室腹壁外引流术，术后脑脊液培养回报为耐药肺炎克雷伯菌，明确了耐药菌感染，据此进一步调整抗生素。约1个月后，脑脊液培养转阴。

第二阶段（处理局部脑室分隔，2025.03-2025.06）：虽然感染指标好转，但系列头颅CT显示双侧脑室颞角进行性扩张（右侧为著），提示存在局部脑脊液循环通路梗阻。遂于4月11日行双侧脑室颞角腹壁外引流术，术后CT证实颞角缩小。随后在继续治疗中，发现右侧脑室体部出现局限性扩张伴周围水肿，于6月18日加行右侧脑室腹壁外引流术。这一阶段的多次引流调整，旨在应对因粘连可能形成的脑室系统内多腔分隔问题。

第三阶段（确定性分流手术，2025.07）：经过近5个月的抗感染及脑脊液引流管理，患者颅内感染完全控制，脑脊液性状恢复正常，全身状况稳定。于2025年7月15日成功实施脑室-腹腔分流术。

出院时情况（2025年7月29日）：患者意识状态明显改善，可自动睁眼，遵嘱活动，饮食基本正常。神经系统检查未见明显阳性体征。影像学评估显示脑积水得到有效引流。

4.出院后随访

出院后2个月（2025年9月）随访，家属反馈患者意识清楚，言语交流正常，可自主进食，并在搀扶下行走，神经功能持续恢复。

二、 讨论

本病例集中体现了术后颅内感染与脑积水交织这一神经外科难题的复杂性与治疗策略。

1. 复杂性颅内感染与脑积水的病理互动

本例清晰地展示了感染与脑积水之间的恶性循环：术后早期脑积水需引流干预，而反复的脑室穿刺和外引流操作显著增加了颅内感染的风险；一旦发生感染，炎性反应又可加重脑脊液循环通路梗阻，或导致引流管功能障碍，从而使脑积水难以控制，甚至需更多次手术干预。本例后期出现的耐药肺炎克雷伯菌感染，更是加大了治疗难度。

2. 系统性分阶段治疗策略的价值

本例在我科的治疗路径体现了处理此类复杂情况的核心原则：

感染彻底控制是基石：在明确的耐药菌感染被清除、脑脊液指标正常化之前，贸然进行永久性分流装置植入，极有可能导致手术失败和感染扩散。本例使用了长达数月的目标性抗感染治疗，并依靠外引流充分引流炎性脑脊液。

把握永久性分流手术的时机：最终的分流手术是在满足感染消除、脑脊液参数正常、患者一般状况稳定等多个条件后实施的，这是确保分流术成功、避免远期并发症的重要前提。

3. 临床反思与启示

对于脑室系统肿瘤术后患者，应高度重视并早期识别脑积水与感染迹象。一旦发现脑积水与感染症状，应该选择专业的脑脊液科进行诊疗。

三、 结论

第三脑室肿瘤术后合并反复脑积水与颅内感染，尤其当进展为耐药菌感染和脑室粘连时，治疗极为棘手。本病例通过长达数月的系统性脑脊液综合管理，遵循"控制感染-处理局部梗阻-择期分流"的序贯策略，最终成功逆转病情，使患者神经功能获得良好恢复。该案例提示，对于复杂术后颅内感染合并脑积水，脑脊液科的个体化、分阶段的综合治疗模式至关重要，而治疗成功依赖于对感染的彻底清除、对脑脊液循环通路的准确评估以及对手术时机的精准把握。