【案例分享】78岁男喘憋1年余CT发现左肺结节，前纵隔占位

男，78岁，喘憋1年余。CT示左肺结节，前纵隔占位。既往史：高血压。冠心病。肾囊肿术后1年。胃部不适多年。

PET/CT提示：前纵隔肿块，SUVmax12.4;病变上方淋巴结，SUVmax3.6，大者短径1.5cm

贲门壁厚，伴FDG摄取增高，SUVmax5.7,较厚处约1.3cm

病理诊断：左肺结节：SMARCA4缺失型非小细胞肺癌；前纵隔肿物：胸腺癌

胸腺癌占前纵隔孤立性病变的5.6%，仅次于胸腺瘤、良性囊肿和淋巴瘤

发病中位年龄为54岁-65.5岁，多为男性

浸润性生长，临床确诊多为晚期,五年生存率33%-65%

细胞异型性明显，其亚型包括：鳞状细胞癌（70%）、基底细胞样癌、黏液表皮样癌、淋巴上皮瘤样癌、透明细胞癌、肉瘤样癌、腺癌、睾丸核蛋白中线癌、未分化癌、其他罕见的胸腺肿瘤（腺鳞癌、肝样癌和胸腺癌未定型）

压迫症状

胸痛、咳嗽、呼吸困难、上腔静脉综合征（肿瘤压迫纵隔结构）

全身症状

乏力、体重减轻

副肿瘤综合征

重症肌无力（眼睑下垂、肌无力）、自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮、心肌炎）

转移症状

胸腺癌常见胸膜/心包转移（胸腔积液）、骨/肝转移（晚期）

影像检查特点：

CT:首选，评估肿瘤位置、大小、侵犯范围（纵隔脂肪、大血管）

MRI评估肿瘤的局部侵犯;有助于鉴别良性囊肿和囊性胸腺肿瘤，功能序列鉴别实性肿瘤的类型

PET/CT评估侵袭性较高的组织学类型或进展期肿瘤，评估分期

影像学表现：

CT所示肿块体积大，边缘不规则，坏死、囊变和出血程度更高，局部浸润更大 ；与胸腺瘤相比，胸膜或心包结节、胸腔积液或远处转移的证据提示胸腺癌或胸腺神经内分泌肿瘤

MRI所示T1WI等或稍高信号，T2WI高信号；囊变坏死，表现为长T1、长T2信号；瘤内纤维间隔表现为低信号；抑脂序列可区分肿瘤与周围脂肪。

PET/CT所示不均质高代谢肿块，较高级别的肿瘤倾向于更高的FDG活性，区分胸腺瘤和胸腺癌，SUVmax的临界值：4.6-6.3

病理学特征：

诊断主要依赖于病理及免疫组化，典型的上皮样结构（如腺体形成）及免疫组化中SMARCA4缺失表达。

免疫组化检测大部分典型病理学表现为SMARCA4（BRG1）表达完全缺失，约有25%的病理学表现为SMARCA4染色弥漫性的染色减弱，而非完全缺失。

病理特征主要表现：低分化形态（100%），易见肿瘤通过气隙扩散（STAS，85.71%）和血管侵犯（85.71%）。

基因检测结果示：TP53（76.92%）和 KEAP1（53.85%）的阳性率较高。

：既为双原发肿瘤的病理诊断提供影像学支持，也明确了病变侵袭范围与转移状态，对于合并基础病患者来说，是指导临床制定个体化治疗方案（手术可行性、放化疗范围）的核心依据，这也是医疗级深度检查的核心价值。