绩效改革做到这一步，医生和患者都赢了！走进襄阳一医的「价值革命」

时代之困：新医改下医院如何摆脱  “微利”陷阱？

“持续亏损的公立医院不仅谈不上高质量发展，是生存都会面临威胁”。这种压力在数据上表现得尤为明显。杨主任分享了本地的数据，即便对于襄阳市第一人民医院这样连续两年进入国家三级公立医院绩效考核A级方阵的百强医院，真实的盈余在扣除医保结算差额后，也仅有2.8%。面对微利，甚至可能出现的财务账面亏损，医院必须做出转变。

医疗行业正面临医保支付压力增大、经济增速难以维系、以及医疗收入结构调整缓慢等一系列挑战。因此，国家明确了改革方向，要求强化运营管理、改革薪酬制度，并强调业财融合。医院必须响应政策，将绩效模式从以前的“利润导向”，转向“技术导向和公益性的导向”，以精细化运营来破除盈余困局，保障医院的良性发展。实现这一转变的核心，在于要体现医务人员的诊疗价值、知识的价值、劳动的价值和经验的价值。

绩效改革迫在眉睫，但改革不是为了“发奖金”，而是为了让每一份医疗劳动的价值能真正被看见。正是在这样的背景下，襄阳一医启动了长达四年的改革探索，从底层数据到机制重塑，逐步构建出一套“以价值为导向”的绩效体系。

价值重构：RBRVS+DIP双轮驱动，激活价值 

襄阳市第一人民医院的绩效改革，核心在于引入了RBRVS（以资源为基础的相对价值比率）和DIP（按病种分值付费）相结合的模式。将RBRVS视为体现技术、风险和难度的科学工具，而DIP则侧重于控费和公益性的考量。杨主任强调：“我们必须体现医务人员的诊疗价值、知识的价值、劳动的价值和经验的价值。”

过去传统的绩效分配，往往过多关注收入的绝对值，而忽视了医疗服务内在的风险和难度。杨主任以一个生动的案例展示了改革后，这种价值权重的变化：

“我们做了一些示例，比如说同价不同类，抢救费65元能够拿到49.4的执行分值，而推拿治疗65元拿到5.7的执行分值，这中间就差了九倍”。

这个案例清晰地说明了在新的绩效方案中，即使收费价格相同，但由于抢救费具有更高的难度系数（2.0）和风险系数（1.9），其带来的绩效点数（执行分值）远高于风险难度较低的推拿治疗。这种机制的转变是巨大的激励：高风险、高难度的手术，比如脑外科和心脏外科的一些手术，在新方案中拿到的绩效比旧方案增长了100%到200%。这一改变彻底转变了绩效导向，从以前的“跑量”，转变为现在的“看技术、看风险、看难度”。

除了对高风险技术服务的激励，改革也致力于保障非直接收费职系的工作价值。杨主任以护理人员绩效为例介绍，“他们有大量的无收费和高时间消耗工作，如果只用点数法来核算绩效会非常低。”为此，医院从整体结余中拿出一部分钱，转化为“床日薪酬”，来体现对护理人员工作的认可与保护。为了确保公平，“床日薪酬”的分配并非大锅饭，而是通过综合评估护理系数，该系数涵盖了工作负荷、工作风险、护理时数以及关键指标（如手术量、危重患者量、一级以上护理量）。最终，高风险的综合ICU与普通病区最低级别之间的护理系数差异可以达到3倍到4倍，使得在ICU护理单位天数的绩效，可能是普通病区清闲科室的四倍左右。

此外，改革体系还通过专项激励，如提高中夜班费、提高专家劳务费、设置进修绩效等方式，向最辛苦的一线医务人员倾斜，体现他们的知识价值。例如，夜班比较多的科室，值班最勤低年资医务人员，一个月的夜班费可能达到2000元。

智慧赋能：数字化平台实现精细化事中监管 

绩效体系越精细，所需的工作量成几何级数增加，仅靠人力难以实现。因此，襄阳市第一人民医院从2019年起，开始建设三大运营管理平台：绩效管理系统、运营数据中心和成本管理系统。

运营数据中心负责接入院内十来个系统的数据，通过数据治理确保数据“车同轨、书同文”，解决了数据不一致和不准确的问题。这使得医院能够实现七级下钻的管理，从主院区到分院区、大科、病区、诊疗组、医生，直到患者个人信息，真正做到了精细化管理。

其中最关键的升级，是从传统的“事后分析”向“事中监管”的转变。杨主任以正在建设的医保DIP系统为例，详细说明了这一机制如何发挥作用：

“（系统）去做一个预分组。预分组了之后，他就有一个医保的支付标准。达到50%支付标准的时候有一个提醒，80%的时候有提醒，100%的时候有提醒。这样的时候，我们的这个医务人员他在过程之中，他就能够做到心中有数”。

这种实时的费用预警，使得临床医务人员开始明显转变诊疗行为。他们从以前的“堆叠项目”转向了积极控费，这不仅降低了患者的医疗负担，同时也降低了医院的成本消耗。通过将国家公立医院绩效考核的指标分解到院内月度考核，并与医务人员绩效分配挂钩，医院实现了“国考常态化”的PDCA循环持续改进。

在成本管控方面，医院也进行了升级。他们不再考核难以控制的“全成本”，而是将考核聚焦于“可控成本”，并将其细分为由医生主导的业务成本（如器械耗材）和由医护共同承担的运营成本（如水电气暖）。通过这种“权责统一”的成本分摊机制，确保奖惩分明。医院还通过病种损益和CMI值（病例组合指数）的波士顿矩阵分析，科学地区分出具有经济价值的病种和具有学科价值的战略病种，实现资源倾斜和结构调整。

改革成效与未来：医患双赢的高质量发展路  

襄阳一医的绩效改革实践，最终实现了“提质降费”，实现了医患双赢。

在惠民生方面，通过DIP控费等约束机制，医院的平均住院日缩短了0.8天，日均费用下降了6.6%。在惠职工方面，通过RBRVS等激励机制，临床一线医务人员的绩效增幅达到9.9%。这一增幅来自于政策引导，使医务人员更加倾向于开展手术、介入、内镜、放疗等服务性收入项目，因为这类项目产出效率高，且成本率低，为医院带来了更高的结余，而转化为阳光绩效。医院也因此连续两年进入了全国三级公立医院绩效考核的A级方阵，其运营管理平台和绩效管理体系案例连续两年获得了中国医院管理奖铜奖。

杨主任总结，成功的关键在于“改变重规模轻效率、重业务轻运营、重技术轻服务的旧理念”。通过科学的绩效工具，确保医务人员的收入阳光、体面、有尊严。

展望未来，杨主任提出了运营管理的几大前瞻方向：

一、拓展管理边界：将关注点从“科学发奖金”拓展到“筹措收入+成本管控”的全链条运营，重点从变动成本转向固定成本（如床位、设备购置和人员引进的合理性）的战略性评估。

二、转变管理视角：从单纯关注财务指标转向业财融合的MDT协同，构建以服务临床为中心的多部门运营机制。

三、革新分配机制：积极稳妥地探索向“三明模式”过渡，提前进行数据模拟和差距分析，为薪酬制度的平稳衔接做好准备。

四、引领区域发展：医院将牵头制定当地运营管理的标准操作规程（SOP），引领区域运营管理水平的整体提升。

总结 

襄阳市第一人民医院的实践表明，绩效改革并非简单的数字游戏，它是一场深刻的管理革命，通过精准的价值衡量和高效的数字赋能，公立医院能够实现学科进步、员工获益，并最终筑牢公益属性，让患者真正享受到降本增效的优质医疗服务，达成医患双赢的和谐局面。这场改革，如同为医院装上了精准的导航系统，引领公立医院驶向高质量发展的蓝海。