政策双驱动！基层慢病管理的服务升维与未来新范式探索

随着人口老龄化、居民生产生活方式的不断变化，我国心脑血管疾病、癌症等慢性病发病率总体呈上升趋势，慢性病死亡人数占居民总死亡的比例超过80%，而慢性病由于发病率高、病程长、有效控制率低、经济负担重等特点，已经成为威胁群众健康、影响经济社会发展的重大问题。

/01/关于慢病服务管理的国家重点政策

1.《关于加强基层慢性病健康管理服务的指导意见》颁布

2025年10月29日，国家卫健委发布《关于加强基层慢性病健康管理服务的指导意见》，提出整合基层慢性病防、筛、诊、治、管、康的全流程服务功能，明确乡镇卫生院、村卫生室等不同机构的角色定位；要求开展慢性病高风险人群早筛、患者分类分级管理、多病共管等5项服务内容，同时从用药保障、数智赋能等方面制定5项保障措施，并设定2027年和2030年阶段性目标。

《指导意见》是一份纲领性文件，它制定了清晰的阶段性任务和规范化、系统化的慢性病健康管理服务内容，推动慢性病防控从零散化、碎片化向制度化、常态化转变。

2.《关于印发基层慢性病健康管理服务能力建设指引的通知》颁布

2025年11月20日，国家卫健委发布《关于印发基层慢性病健康管理服务能力建设指引的通知》，明确了两方面核心内容：一是五大重点，包括明确管理服务的核心功能、规划健康服务区与诊疗区的空间布局、整合卫生专业技术团队、基卫配备基础医疗设施设、强调数智化应用与信息数据交汇共享；二是细化基层慢性病服务，从咨询与筛查、诊断与治疗、随访与健康指导三方面，明确11项具体服务内容，全面规范基层健康服务开展。

具体内容如下：

《关于加强基层慢性病健康管理服务的指导意见》与《关于印发基层慢性病健康管理服务能力建设指引的通知》构成基层慢性病管理"顶层设计+实操指南"的政策体系，前者确立了慢病管理工作的基本原则、总体目标和工作方向，后者则是具体操作和工作规范，二者紧密联系且协同发力。

/02/破解三大痛点

1.破解"服务分散"痛点

①划分专属服务区域：明确设立"一站式"慢性病健康管理中心，将咨询筛查、诊疗随访等功能进行集中，便利患者就诊。

②打造人才队伍：组建以全科医生为核心的慢性病管理专业队伍，通过家庭医生签约绑定责任，为患者提供持续的、全面的服务。

2.破解"能力不均"痛点

①统一服务标准：通过明确基层慢病管理中心的空间布局、人员结构、服务设备配置标准，细化11项慢性病服务操作规范，能在一定程度上拉平不同地区、不同医疗机构、不同医护人员的基础能力底线。

②医院联动补短板：依托医联体，通过上级医院的指导和质量控制，以及检查结果互认、药品目录统一等手段，持续改进基层资源与技术不足的问题。

3.破解"衔接不畅"痛点

①推进数智共享：整合电子健康档案、体检数据等，推进诊疗、公卫等数据互通共享，使得患者的健康信息、转诊资料能够同步流转。

/03/关于慢病服务管理的地方重点政策

据不完全统计，2025年多个省份和直辖市围绕基层慢性病管理，出台了涵盖家庭医生签约、医联体协同、专病防治、数智赋能等多方面的政策，具体如下：

2025年3月11日，上海市发布《2025年上海市基层卫生健康工作要点》，明确持续推进上下级医疗机构常见病、慢性病用药衔接，进一步保障社区慢病患者基本用药需求，强化家庭医生作为慢病健康守门人的作用。

2025年4月9日，河南省发布《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的实施意见》。在基层医疗机构设置高血压等慢性病专病门诊，全面开展慢病长期处方服务；组建"全专联合"家庭医生团队，保障慢病患者转诊优先就诊、检查和住院。

2025年7月26日，江苏省发布《对省政协十二届五次会议第 0667号提案的答复》，明确表示：基层慢病筛防中心建设工作是省政府民生实事项目。采用"3+N"模式聚焦基层"三高共管"，不断优化流程，遵循慢病医防融合、筛防结合的建设理念，建立完善的基层慢病筛查、诊疗、管理、转诊及后续追踪管理流程。

2025年7月30日，湖北省发布《关于省十四届人大三次会议第20250323号建议的答复》，将高血压等慢性病患者健康管理情况纳入基层医疗卫生机构33项绩效考核指标，并持续开展基层医务人员培训，提升基层慢病诊疗能力。

2025年9月2日，浙江省发布《健康浙江行动-癌症、心脑血管疾病、糖尿病和慢性呼吸系统疾病防治行动实施方案》，明确重点强化基层慢性病管理：完善"省-市-县"三级慢病防控工作，依托医共体提升基层一体化门诊服务能力；在基层推广中医药适宜技术，推进将中医药服务纳入家庭医生签约服务内容。

2025年11月7日，四川省发布《"四大慢病"防治行动实施方案（2025-2030年）》，明确拓展基层防治服务范围，加大基层医疗卫生机构血压、血糖、血脂"三高共管"力度，探索将康复治疗和运动等纳入家庭医生签约服务范围。同时扩大基层用药种类，基层医疗卫生机构高血压用药不受"一品两规"限定。

目前，国家与地方层面在加强基层慢性病管理上已形成共同趋势：一是以"整合"为核心，通过设立"一站式"健康管理中心，推动慢病管理服务从"碎片"到"整体"；二是驱动资源下沉和协作，通过紧密型医联体明确各级机构职责，促进专家、药品上下联通；三是深化数智化应用，利用大数据与人工智能实现风险预警、随访管理和个性化指导，全面提升服务的可及性、精准度和效率。未来，基层慢性病管理服务将朝着更精准、高效、多元、个性的方向发展。

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