重山复水蕴玄微——医疗卫生工作的悖论和根源探析

医疗卫生工作的困境、误区、悖论和根源探析

--中国民族卫生协会基层卫生人才专委会2025年会上的报告

湖北·荆门 罗志阳

二〇二五年十月十九日

医改关乎国计民生、牵动亿万人民切身利益，始终在多重矛盾中艰难前行。它承载历史包袱，直面现实挑战；困于认知偏差，陷于系统悖论。这些错综复杂的因素彼此交织、相互掩映，构成一道道难以穿越的关隘。唯有深入剖析，方能廓清迷雾、找准方向。

一、困境：历史循环与现实挑战

医疗卫生系统的困境，并非一日之寒，它既是历史长河中体制摇摆的沉淀，也是当下现实中系统失灵的集中体现。这种困境具有鲜明的时空特征，既呈现出历史循环的周期性，又展现出时代特有的复杂性。

（一）历史困境：体制摇摆与发展迷思

中国医疗卫生事业的发展轨迹，呈现出一种令人深思的"钟摆现象"，在两种看似对立的模式间反复摇摆，却始终未能找到最佳的平衡点与可持续的道路。

1. 公医制与私医制的反复(公平与效率--体制变革的拉锯)

公医制不是舶来品，私医制也不是洪水猛兽。中国的医疗供给模式，从未在纯粹的公立或私立道路上一走到黑。从西周时期"掌养万民之疾病"的公医雏形与游走民间的"草泽铃医"并存，到明代政府建立"惠民药局"体系，一度将公医制推向制度高峰，而同时代的李时珍等大医家，其成就也离不开民间行医的深厚积淀。这种公私并存的状态在历史上长期存在，形成了互补的医疗供给体系。

计划经济时代，私医几乎绝迹，公立医疗一统天下。这种体制虽然在短时间内实现了医疗服务的广泛可及，但由于缺乏竞争和激励机制，内生动力不足，逐渐暴露出效率低下、服务单一等问题。改革开放后，市场机制被引入，社会力量办医得到鼓励，而公立医院自身也在"自负盈亏、法人治理"的改革中，某种程度上异化为了一种"集体私医"的模式。这种历史的反复表明，医疗服务的强公共产品属性与引入市场机制以提升效率之间的内在张力，始终未能得到有效调和。

深入分析可见，公医制在保障公平性上或有优势，但易陷入效率低下、服务短缺、官僚主义的泥潭；私医制在激发活力、丰富供给上可有作为，却难以规避盲目逐利、损害公益的风险。这种非此即彼的选择困境，恰恰反映了我们在制度设计上的思维局限。

2. "计划病"与"市场病"的轮回（省钱与挣钱--内生动力的找寻）

新中国成立后，在计划体制下，医疗卫生体系以"省钱"为导向，强调预防为主，通过公费医疗、劳保医疗、农村合作医疗等方式实现了低水平的广覆盖。这种模式看似成本低廉，但由于投入不足、激励缺失，导致了医疗服务的普遍短缺、技术发展的相对滞后。"看病廉"的背后，是隐性的、普遍的"看病难"--我们可称之为"计划病"。

改革开放以后，在市场机制的驱动下，体系转向"挣钱"逻辑，重视疾病治疗，医疗技术、设备、服务量迅速提升。然而，这把"双刃剑"也导致了医疗费用的迅猛上涨、医患关系的快速恶化与医疗资源的严重错配。此时，"看病贵"成为了新的"看病难"的根源--我们可称之为"市场病"。

历史的发展轨迹揭示了一个核心矛盾：如何在社会公平（包括服务可及）、运营效率（包括成本控制）之间取得平衡，是任何医疗体制都必须破解的共同难题。

实际上，社会主义改造完成前，我们有公医制，也有私医制；改革开放之后，我们主体是私医，也有个别地方实行公医制。总的来看，私医前景暗淡，公医也漏洞百出。

公医制--私医制、计划病--市场病，历史仿佛陷入钟摆式循环，未能走出一条可持续发展的成功之路。

（二）现实困境：系统失灵与多方受困

历史的包袱投射到现实中，演变为一个由群众、医生、医疗机构、医药企业、医保基金和政府六大主体共同面临的困境矩阵。这个矩阵中的每个主体都在承受着系统失灵带来的痛苦，却又无力单独挣脱。

1、群众"看病难、看病贵"--切肤之痛：过度检查、大处方、高价药费、高值耗材滥用屡见不鲜，直接加重了经济负担。据不完全统计，我国居民医药自付金额仍然偏高，一场大病就可能导致一个家庭陷入贫困。城乡之间、区域之间、不同级别医疗机构之间的资源分配严重失衡，基层诊疗能力薄弱，迫使患者无论大病小病都涌向城市大医院，进一步加剧了"挂号难、住院难"。在信息极度不对称的医疗领域，资本的无序扩张与侵蚀，加之个别负面事件的催化，导致医患互信的基础十分脆弱，甚至演变为激烈冲突。

2、医生"行医难、取信难"--瞻前顾后：既要治病好，又要收费少，还想个人收入不降低，加之医患信任度低，一些技术和服务经常在用与不用中纠结。药代、器械商红包回扣，自己不收别人收，不收还会得罪人，收了又可能在周期性治理中被处理，左右为难。用不用、收不收，都在一念之间。

3、医疗机构"协同难、发展难"--"医阀"割据：整个医疗服务体系呈现出一种"医疗丛林"状态。城市大型医院凭借其技术、品牌和资源优势"跑马圈地"、不断扩张，虹吸病源与医疗人才。县级医院在夹缝中求生存，乡镇卫生院和村卫生室则功能萎缩、生存堪忧。本应协同作战的"医联体""医共体"，在实践中往往异化为大医院"虹吸"病人的通道，而非真正能力提升与分工协作的体系。各级机构各有盘算，难以形成服务群众健康的合力。这种碎片化的服务体系，不仅降低了整体效率，更增加了医疗成本。

4、医药企业"营销转轨难、开发新品难"--骑虎难下：药械耗材营销，分别抓住一线使用人员、中层管理人员、高层决策拍板人员，排兵布阵，形成了完整体系和渠道链条，药械流通高效、"粗暴"。如果更换思路、另起炉灶，风险大，结果也不可控。新品开发，周期长、投入大、干扰因素多，决策难度大。医药企业转轨难，成为医疗卫生体系改革的掣肘。

5、医保基金"控费难、保底难"--险象环生：作为最大的支付方，医保基金面临着巨大的可持续压力。传统的按项目付费模式，客观上刺激了医疗服务的过度提供，推高了整体医疗支出。尽管医保部门不断推出控费措施，但基金"收钱难、花钱易"的局面未有根本改变，部分地区的基金穿底风险高企。如何在确保人民群众基本医疗需求得到满足的前提下，有效遏制费用不合理增长，成为一个严峻的挑战。随着人口老龄化加剧和医疗技术进步，这种压力还将持续增大。

6、政府"监管难、治理难"--左支右绌：政府管理部门在复杂局面下左支右绌。医疗卫生领域存在多头管理（卫健、医保、药监等），权责边界不清，容易出现监管盲区或政策掣肘。由于信息系统不联通、数据标准不统一，卫生系统内部往往"云遮雾罩"，情况难明，导致精准决策和有效监管困难重重。最终，在提高全民健康水平这一根本目标上，尽管投入巨大，但治理效能不高，没有形成政策合力。这种管理上的碎片化，直接影响了医疗保障体系的整体绩效。

二、误区：偏离本质的认知陷阱

困境的产生，源于深层认知误区。这些误区如同人脑神经通路的"错配"，必然将改革导向歧途。

（一）无病就是健康--健康认知窄化

潜意识把健康定义为"无临床疾病"，现代医学进一步窄化为"检测指标无异常"（统计学指标规定人群的5%为异常）。于是，整个医疗卫生工作的重心，无论是防病还是治病，都围绕着这个"病"字和那"5%"的异常指标大做文章，忽视了健康的积极定义--一种在生理、心理和社会适应方面的完好状态，忘记了另外可能演变为异常的"95%"。这种认知，导致"重治疗、轻预防"的普遍倾向。

病都是医生治好的--医生作用夸大

"病都是医生治好的"，进一步演变成"病只能由医生治疗"，这种误区过度迷信医生、医术、医药器械在疾病转归中的作用，而对人体的强大自愈能力、生活方式的主导影响以及环境的决定性作用缺乏清醒认识。现代医学虽然取得了巨大成就，但其在疾病治疗中的作用仍然是有局限的。许多急性自限性疾病可以通过自身免疫力痊愈，许多慢性病更需要长期的生活方式管理。

由此衍生出一系列关键误判：

认为医疗就靠医生，医疗保障首先要保医生，搞好医改首先要提高医生待遇；认为医改就是改医院、改医疗、改医生，医改就是卫生、医保部门的事。没有认识到医改本质上是一项深刻的社会保障制度改革和群众健康治理体系的重构。将医改的视野局限在医疗卫生系统内部，忽视了群众的主体作用和教育、环境、社会保障等外部因素的协同作用。这是许多改革措施效果不彰的重要原因。

整体就是局部之和--系统观念谬误

将整体简单视为局部叠加，忽视系统的有机联系和协同效应。这是一种典型的还原论思维。

其一，把政府目标简单分解为医疗卫生机构目标，假定医疗卫生机构与政府办医目标天然一致，忽略机构自身生存发展逻辑。如把政府追求的群众健康目标，直接分解为每个医疗卫生机构的目标；把医保控费目标落实到医院头上，甚至分配到医生头上。

其二，在医学上，将人视为器官的机械组合、功能的简单叠加，认为通过多个专科会诊就能解决所有复杂健康问题（即专科叠加等于整体医疗），并在此思想逻辑基础上推行所谓的"整合医疗"（即整合医疗机构等于整体医疗），忽视了人是一个有机生命整体。这种机械还原论思维，无法应对现代疾病谱系中占主导地位的慢性病、多发病等复杂健康问题。

其三，在体系构建上，把医联体理解为医疗机构联合，组建所谓"医联体""医共体"，忘记了"疾病痊愈是医疗干预与人体自愈共同作用的结果"这个基本医学常识，无视医疗保障体系作为一个社会生态系统的完整性。

（四）人只是逐利的--人性假设偏执。

天下熙熙皆为利来，天下攘攘皆为利往。人都是逐利的，异化为"人只是逐利的"。经济理性人假设无限泛化指导一切，不论医生、病人、管理人员，认为其行为主要都由经济利益驱动。制度设计充满经济杠杆，用报销比例分流病人，用工资倾斜保住萎缩专科，用经济奖惩落实医保控费政策，用医生收入不与业务创收挂钩保证医院公益属性，用收支两条线试图阻断医院过度医疗，用提升医生工资换取对医改政策的支持，用医保基金不穿底评价医改，无视医、患、管三方的社会属性和长远利益，无视群众健康权益。

将复杂的医疗行为简化为纯粹的经济交易，不仅扭曲了医-患、医院-医保关系的本质，更可能诱发新的道德风险。事实上，医疗保障领域中的许多行为，如医生的无私奉献、患者的信任托付、医保政策划线等，都无法用单纯的经济理性来解释。

（五）投入越多，群众健康福祉越好--投入产出幻象。

这是一种线性的、简单的投入观。认为医院收入越高、大楼建得越气派，医院的健康贡献就越大；认为卫生机构设备越高精尖、技术越高大上，卫生事业发展得就越好；认为加强基层卫生的关键，就在于增加资金和设备投入；认为政府财政投入越多，群众的满意度就必然越高。这种认知模糊了医疗卫生机构目标与医疗保障行业目标的界限，忽视了资源配置的结构性效率、系统协同效应以及影响健康的非医疗因素，可能造成严重的资源错配和"内卷化"发展。

现实中，我们经常看到一边是基层医疗机构设备闲置，一边是大医院人满为患；一边是医疗费用快速增长，一边是人群健康水平提升缓慢甚至下降。这些都说明，单纯的资源投入并不能自动转化为健康结果的改善，资源配置的方向、结构和使用方式对于健康结果应该具有更为重要的意义。

三、悖论：系统内生的理论与实践矛盾

上述认知误区衍生出一系列难以回避的悖论，让任何改革举措都陷入"按下葫芦浮起瓢"的无力和"南辕北辙"的尴尬之中。直面这些悖论，才是破解系统困境的前提。

（一）理论悖论：理想与现实的南辕北辙

1. 健康目标悖论：

医疗卫生体系的终极目标和最高理想，是提升全民健康水平，其成功的标志理应是发病率下降、医疗服务需求减少，即"门可罗雀"。然而，体系内的医疗机构和从业者，其生存、发展与收入，却高度依赖于病患的数量和医疗服务的提供量，即"门庭若市"。目标实现之日，恰是体系萧条之时。通俗的说，就是医疗机构以自己的死亡作为自己的工作目标。这种根本性的矛盾，深植于体系的运行逻辑之中，使得机构在目标追求上陷入了一个无法解脱的困境。

2. 价值实现悖论：

医学的价值在于"救死扶伤"、"促进健康"，让病人变少。在现行体系中，医疗机构经济回报却主要通过"提供服务"（进行检查、实施手术、使用药品）获得，需要病人增多。越是成功地进行疾病预防和健康促进，医疗服务自身的"市场规模"与直接"经济价值"越是会趋于萎缩。社会价值的实现与经济价值的回报存在内在机制性冲突，这使得系统在价值取向上出现了深刻的分裂。

3. 公平效率悖论：

追求绝对公平（如全民免费医疗），可能因需求无限与供给有限，导致系统低效与"排队难"；追求极致效率（如完全市场化），则必然因支付能力筛选，导致"看病贵"与健康不公平。公平与效率如同跷跷板的两端，在单一维度上难以兼得。这一悖论困扰着所有国家的医疗卫生体制。

4、医疗干预悖论：

现代医学深受"干预主义"哲学影响，信奉"生命不息，干预不止"。然而，对于大量自限性疾病、功能性问题以及自然的衰老过程，过度干预非但无益，反而可能因过度诊疗带来医源性损伤和资源浪费。不干预，体现不了医学价值；过度干预，又违背了医学伦理。在"为"与"不为"之间，缺乏清晰的伦理规则和操作边界，这使得临床决策常常陷入两难。

5. 技术进步悖论：

科学技术的进步，推动社会进步，提升全民生活品质，却同时伴随着工人失业扩大，社会贫富分化悬殊，世界冲突加剧--为人类造福的技术，给人类带来了祸害。医学技术的每一次飞跃，提升疾病诊疗精准度和效果的同时，也必然推高单次医疗成本，加剧资源稀缺性和争夺(先进技术就是稀缺资源)。旨在普惠众生的技术进步，最终因高昂成本和医疗服务可及性鸿沟，只能成为少数人的专享特权，形成技术普惠与资源稀缺的张力。

医疗领域的技术进步悖论，另有一古老而独特的内涵：

魏文王问扁鹊曰："子昆弟三人其孰最善为医？"‌ 扁鹊曰："长兄最善，中兄次之，扁鹊最为下。" 魏文王曰："可得闻邪？" 扁鹊曰："长兄于病视神，未有形而除之，故名不出于家。中兄治病，其在毫毛，故名不出于闾。若扁鹊者，镵血脉，投毒药，副肌肤，故名出闻于诸侯。"（见司马迁《史记》）是啊，医疗领域，什么样的技术，才是"好"的技术？扁鹊认为"治未病"之术最善，而我们大家则认为"起死复生"的技术最好。

这一悖论对医疗技术发展方向和政策选择提出了严峻挑战。

（二）实践悖论：政策与执行的背道而驰

1. 控费悖论：

为控制医保基金支出而推行DRG/DIP（按病种分组付费）等预付制改革，本意是激励医院主动节约成本，让有限的资源服务更多病人。但医院为保障自身盈余，可能催生"挑选"病情相对简单、更"有利可图"的病人，推诿诊治复杂、费用可能超标的"赔钱货"患者，或者在组内通过降低服务标准来压缩成本，产生"医疗不足"的新问题。控费政策本身，诱导出规避和扭曲政策目标的行为，使得政策效果大打折扣。

2. 分级诊疗悖论：

通过行政手段整合医疗机构引导双向转诊、大幅提高基层首诊报销比例来强制患者分流，意图构建合理的就医秩序。但如果基层医疗机构的技术水平、设备条件和群众信任度未能得到实质性提升，这种强制的"分流"只会徒增患者的奔波之苦（先到基层就诊，后办理转诊）和不满情绪，最终多数患者仍会想方设法涌向终端的大医院，形成"曲线救国"式的高成本、低效率就诊路径。分级诊疗的良好初衷在实践中遭遇了现实的阻击。

日前，新浪财经刊登专题"刘国恩+饶毅：关于如何让人人都看得起病",其中涉及"如何实现双向转诊"。刘国恩观点：解放医生+社会办医，多点执业，让医生活起来。饶毅观点：病人选择大医院，源于大医院医疗质量好。二人观点的本质，都是医疗市场化；不同之处在于，饶毅维持现行"集体私医制"，刘国恩要求扩大市场化，推行"个体私医制"。二者观点还有一个共同点，就是都在医疗服务提供侧做文章。高成本、碎片化医疗体制，已经被证明是失败的，不知道他们还在争论个啥？

3. 公益性悖论：

社会舆论和政策层面强烈要求公立医院"回归公益性"，但其运营经费（包括人员工资、设备购置、基建发展）的很大部分却必须依赖自身的医疗服务收入。让公立医院"不以营利为目的"，却又让其"自己找饭吃"，这种目标与运营机制的脱节，使公立医院在道德理想与现实生存之间陷入深深的困境。这种内在矛盾直接影响了公立医院的行为模式。

4、激励悖论：

"多劳多得"是社会主义体制最基本的分配原则，却要求公立医院职工薪酬与业务创收脱钩，这就是悖论。要知道，在现行体制下，公立医院业务收入与医疗服务工作量呈正相关。

这个悖论，演绎出"三明医改"系列措施：医疗机构联合起来，要防止因"行大压客"导致过度医疗，所以就控制医生收入过快上涨，出台年薪制；有了年薪制，又要防止"大锅饭"，所以出台工分制，调动积极性。医疗机构联合，相对于病人形成卖方垄断市场，肯定会导致医疗费用上涨；相对于医药企业形成买方垄断市场，肯定出台措施挤压药械利润，提高医疗机构利润空间，所以采取以下三项措施：一是取消药品加成，遏制医院用贵药、开大处方冲动，压缩医院药品收入；二是药品集中采购，挤压医药企业利润空间，进一步提高医疗费用的祛病效用；三是提高医疗服务价格，在医药费用总额可控基础上，进一步提高医院纯收入占比，补助被取消的药品加成，提高医生工作积极性。

"三明模式"为什么推行难度大？因为"三明模式"并非究竟之道。"三明模式"是医疗联合体设计者提出的三条实践路径中第一条的第一步，即按照地域把医疗机构组织起来，完成相关地域和人口的治病任务，并根据地域和人口把服务和监管统一起来。由于三明忽视了健康效能监管，所以医改成效并未实现预期。但是，现行体制下，激励机制改革的两难，已暴露无遗。

5、投入悖论：

政府持续加大对医疗卫生的财政投入，但若投入方向主要集中于扩建城市大型医院、竞相购置高精尖设备，这种投入模式反而会进一步强化大医院的"虹吸效应"，加剧医疗资源分布的不均衡，使其对提升全民健康水平的边际效益递减，甚至因诱导过度医疗而产生负面影响。若按人口多少投入公共卫生，引来基层机构人手扩张，卫生投入成为养人经费，不能带来相应的健康保障提升，而庞大的卫生人员队伍，将消耗巨大卫生资金，并成为长期巨额负担。实际情况也印证了以上判断：有的地方，住院率达到22.7%（重庆市），平均住院天数8.4天，相当于一年中全国每五个人中有2.27人住院达到8.4天；有的地方，卫生院已经有10多个月不能发放职工工资。投入的初衷与结果出现了明显背离。

四、根源探析：理性、人性背离与思维、路径枷锁

诸多困境、误区与悖论，看似错综复杂、一团乱麻，实则其生成与演化有迹可循。其根源直指我们在医疗卫生、社会医疗保障体系设计与运行管理中的核心偏差：既有力求精准却失之片面的工具理性对价值理性的僭越，也有追求效率却漠视人性的管理技术对人文关怀的遮蔽。

（一）直接原因：对理性与人性的双重违背

1. 工具理性对价值理性的僭越

在现代化的浪潮中，医疗卫生体系的管理无可避免地被打上了工具理性的深刻烙印。这种思维方式强调计算、预测和控制，追求效率最大化，却往往忽略了更为根本的价值问题。

目标的置换：将"提升健康"这一根本目标，异化为"提供更多服务"、"提供更好服务"、"控制费用增长"、"提升病人满意度"等一系列可量化、可管理的中间指标。我们熟练地管理着"医疗"，却忘记了"健康"本身，手段异化为目的，过程取代了结果。

激励的错配：基于"经济人"假设，设计精细化管理工具（KPI、付费方式、奖惩措施），试图用金钱驱动解决一切问题。这套设计极大地忽略了医务人员内在的职业荣誉感、救死扶伤的成就感以及基于同理心的利他主义精神；同时也漠视了患者作为"人"的情感需求、参与意愿和对信任关系的渴望。其结果是，激励越精细，行为越扭曲，与医疗的本质精神相距越远。

衡量的偏执：管理系统过度依赖那些易于量化的"显性政绩"和"硬指标"，如医院大楼的高度与面积、尖端设备的数量和品牌、年门诊量、年手术量、药占比、耗材占比等。而对于真正体现体系绩效的"隐性指标"和"软价值"--如人群健康促进的实际效果、医患关系的温度、患者就医的体验、术后生活质量的改善、医务人员的职业倦怠与心理健康等--却因为难以衡量而被系统性忽视。这种衡量上的偏执，直接导致了资源配置的严重失衡和体系方向的偏离。

2、管理技术对人文关怀的遮蔽

在工具理性主导下，现代管理技术虽然提升了效率，却也系统性地遮蔽了医疗中不可或缺的人文关怀，导致了深度的人性疏离。这种疏离体现在三个层面：

患者的"物化"：在高度专业化、流程化的诊疗过程中，患者被简化为"病例"、"床号"或一组异常的检测指标，其心理情绪、社会角色、个人意愿与主体性被系统性忽略。医生关注的是"病"而非完整的"人"，"治病"与"救人"之间，出现了深刻的裂痕。这种物化不仅损害了患者的尊严，也可能影响诊疗效果。

医者的"异化"：医生被期待成为兼具圣人品德、商人头脑和超人体力的"全能神"，在道德理想、生存压力与严苛制度的夹缝中疲于奔命。他们既要面对生命的重托，又要应对市场的压力，还要适应管理的苛求。在多重压力下，医生作为社会人的职业尊严、情感劳动与获得感被严重侵蚀，导致了普遍的职业倦怠。医生的劳动（工具人）与其人性本质（社会人）分离，这就是异化的本质。不让医生逐利,就是违背人性的规定，实际上也反映了管理者的无能和管理制度的荒谬！

信任的瓦解："有罪推定"成为系统设计的底层逻辑，用严密的审计与监管防范医患双方的机会主义行为；博弈论盛行，医保、医院、药械、医生、患者相互提防。这种预设的不信任，反而催化了防御性医疗和投机行为，系统性摧毁了医、药、患、保之间最宝贵的信任基石。而没有信任，医术就无法真正发挥作用。

（二）本质根源：思维定式与路径依赖的深层锁定

如果说工具理性的僭越和人文关怀的遮蔽是直接原因，那么更深层的原因则是思维定式与路径依赖的锁定效应。这些因素共同构成了系统变革的深层障碍。

1. 思维定式的三重束缚：

"医疗等于健康"的认知幻象：根深蒂固地将"医疗卫生工作"等同于"治病"，形成了"医疗中心主义"的思维定式。这使得绝大部分社会资源和政策注意力，都源源不断地投向医疗服务的末端，而严重忽视了影响群众健康更为关键的决定性因素--生活方式、社会环境、自然环境、教育水平、心理健康等。这种认知幻象导致了"重治轻防"、"重病轻人"的长期困境。

"机械论"的片面系统观：将复杂的、有机的生命系统与防病治病、医疗保障服务体系，视为一台可以拆解、组装、线性控制的机器。试图通过调整某个"零件"（如价格）或"参数"（如报销比例）来修复整个系统，忽略了其作为生态系统的复杂性、自适应性与非线性特征，结果往往事与愿违。

二元对立的线性思维：在体系设计上，习惯于在"公"与"私"、"政府"与"市场"、"公平"与"效率"等维度上做单项选择，未能看到这些矛盾体之间的统一性、互补性和相互嵌入的可能性。在方案制订时，习惯于医-患、医院（医药）-医保、医院（医药）-医生等之间管与被管的对立思维，诱导零和结局。在诊疗活动中，占主导地位的"对抗式"的医学哲学秉承"战争隐喻"，将疾病视为敌人，试图用最强大的技术手段（药物、手术）予以"消毒"、"杀菌"、"抗病"，缺乏对于生命自愈力、带病生存以及与自然衰老和解的"共生"智慧。

2. 路径依赖的三维锁定：

利益结构的超稳定形态：数十年来形成的以医院为中心、以治疗为核心、以药品和耗材为重要利润来源的利益分配格局，已经盘根错节、异常稳固。大型医院、医药企业、部分医务人员等既得利益群体，构成了维持现状的强大力量。任何触及这一深层利益结构的根本性变革，都会遭遇来自系统内外的强大隐性抵抗，形成巨大的改革阻力。

在这里友情提示：

有意医改者，必须准备"六大件"：

论道掌握话语权（科学伦理），论德占据制高点（社会伦理），论行拥有闪光处（实践伦理），论势团结大多数（政治伦理）。这四条是前提，属非权力因素影响力。

最后两条：论权能够拍板（体制支撑，或称组织优势），论廉没有污点（法理支撑，或称安全优势）。权和廉是关键，权保证向前进，廉保证可退守。

我们搞医疗保障制度改革，要有"虽千万人吾往矣"的豪情，"苟利国家生死以，岂因祸福避趋之"的担当，"一万年太久，只争朝夕"的紧迫，也要有"功成不必在我"的胸襟、"相机而动"的智慧。

在这里，要向三明医改等先进地区致以由衷敬意！三明医改，虽然没有完全实现医疗联合体设计者的预期，但是，他们沿着医疗联合体的方向，坚定迈出第一步，这种勇气和智慧就值得肯定。

制度矩阵的相互嵌套：支付制度、人事薪酬制度、职称评审制度、医院评价体系、药品流通体制、医学教育模式等各项具体制度，经过长期演化，已经相互嵌套、彼此依存，形成了一个坚固的"制度矩阵"。在这个矩阵中，任何单一制度孤军深入的改革，都容易被其他未改革的制度所牵制、消解，最终趋向原有平衡，这就是制度间互补性、关联性支撑所形成的系统整体弹性作用的表现。医改，作为社会治理工程，任何单点突围，都会劳而无功甚至受到报复性反扑，只有系统治理，才是希望所在。

社会认知的集体锁定：群众习惯于"有病找医院、找大医院、找名专家"，决策者习惯于"加大投入、扩大规模、引进技术设备"，从业者习惯于"专业细分、技术至上、单点突破（差异化战略）"。医院治病就得收费，医保就是控费；医联体就是医疗机构联合，分级诊疗就得按医院等级分流病人。整个社会对健康与医疗的认知，被既有的体系所塑造，构成了变革最深层、也最顽固的社会心理障碍。要改变体系，必先改变观念，而这往往是最困难的部分。

恍然大悟之处在于：我们一直在解决"表面问题"--看病贵就控费，看病难就建医院，医患冲突就加强安保--却未能触及"问题的问题"。

我们将复杂的群众健康问题，装入了一个过于简单的管理和运行框架之中：我们用管理工厂的思维管理医保（医疗保障），用交易商品的逻辑对待医疗，用机械还原的方法理解生命。当工具理性压倒价值理性，当管理技术遮蔽人性光辉，当思维定式和路径依赖锁死转圜空间，系统的异化、医疗行为的走样变形（你有政策，我有对策），就成为了不容置疑的必然。

结语 走向范式革命--重塑体系，回归本源

事到万难须放胆！破解医改困境，零打碎敲、小打小闹，只能是掩耳盗铃。真正出路，在于发起一场深刻的"范式革命"，从根本上重构全社会医疗保障体系。

这场范式革命，应该具有八个特点：

（一）坚定"三种思维"：坚定清零思维、终极思维（彻底的整体观、全局观和统筹论）、底线思维，在红尘（现象）中出没，在灵感中捕捉，在思想中拼接，在效能中权衡，在名实中纠结，在文字中选择。

（二）坚持"四论"指导：坚持"学理论"，通过学术路径，用确定性知识锚定改革方向；坚持"潮流论"，依靠"少数服从多数"原则，以多数意志凝聚改革合力；坚持"常识论"，凭借基本经验和逻辑常识，以生活智慧审视复杂系统；坚持"功夫论"，正视改革艰巨性、长期性，以坚实脚步丈量改革宏图。"四论"就是医改的思想工具，"四论"相辅相成，构成破解医改难题的完整方法论体系--"学理论"奠基底色，"潮流论"凝聚合力，"常识论"校正方向，"功夫论"成就未来。

（三）转变"四个观念"：

一是转变群众观念--要追求生命质量，而非单纯的寿命长度；要养成健康生活方式，而非单纯医疗依赖。

二是转变医生观念--少花钱保健康，医学才有真价值；病人在哪里，医生就到哪里，才是真监护。

三是转变医药企业观念--利润是短期的价值，价值才是长久的利润；要做群众生命需要的产品，而非医生诊疗需要的药械。

四是转变党政及部门观念--真理都蕴含在生活常识之中，要挖；办法都躲藏在百姓日用之中，要找。

（四）规避"五个大坑"：

一是如果没有单病种诊疗规程，整个医保大厦是虚的；

二是如果没有医患、医群联合，整个医疗工作是虚的；

三是如果没有对医生操作的监督，病人、医保心里是虚的；

四是如果没有健康效能社会性评价，决策者心里是虚的；

五是如果没有成长性竞争机制，设计者心里是虚的。

（五）发起新一轮医改"范式革命"的"三大战役"：

一是政府与资本争夺医药资源控制权之战（医药资源包括医生、药械等，其中医生队伍是核心），实现医疗管理革命；

二是群众与医生争夺祛病养正话语权之战，实现医学模式革命；

三是义利治理与本分治理争夺社会医疗保障主导权之战，实现社会事业治理思想革命。义为整体利益、全局利益，利为眼前利益、短期利益，其本质都是利。社会治理落脚到义利权衡，是对其社会性的矮化。本为秩序之源、价值之基，分为实践之轨、权责之度。君子务本，本立分生。制度设计要明分使群，社会心理要安分守本。这里的本是群众健康，分是岗位职责。本分治理，才是医改混沌时期的当务之急，也是社会治理的基础工程。由此，我们可以发展出社会治理"归真管理模式"。

（六）重构"三个底层逻辑"：

一是从"以疾病为中心"转向"以健康为中心"，将政策焦点和资源投入从末端的治疗，前置到预防、康复和健康促进（群众养正）上，重构服务体系的价值导向。这意味着要将卫生保健（健康）融入所有政策，动员全社会力量共同维护和促进健康。（注：以健康为中心，是一种过渡形态，还不是究竟之道，最终要实现"以生命为中心"）

三是从"碎片化的机械管理"转向"整体性的生态治理"，将医疗卫生、医疗保障体系视为一个有机的、自适应性的生态系统，运用整体观、全局观和统筹论指导整体性系统设计（非顶层设计），重塑制度设计的思想基础。这意味着要打破部门壁垒和学科界限，以人民健康为中心组织（与整合有别）各种资源。

三是从"崇拜技术理性的硬干预"转向"拥抱人文关怀的软智慧"，在尊崇科学的同时，重建医学的人文精神，修复医患之间的信任纽带，承认生命的有限性与医学的不确定性。这意味着要恢复医疗保障事业中人的温度，重建医患互信、管与被管相互依存的社会伦理。

（七）明确"范式革命"三个要点：

一是回归本分：医疗管理保健康、家庭医生监护人（非守门人，守门人贬低了医学价值和医生作用。个人是自己健康第一责任人，同样贬低了医生作用），疾控防病、医生治病、医保控费（调方案）、医教育才、群众养正、党政统领。

二是合理安排：方案保群体，执行看个体；管理要结果（效能），业务要质量。

三是激发活力：社会性评价（全方位），成长性竞争（去干扰）。

（八）展望医联体建设和新医改发展前景，中国医疗保障事业会呈现"六个发展趋势"：

一是医疗管理学取代现行医院管理学。医院管理的核心是围绕医疗活动展开的。大道至简，我们要直奔主题。回顾过往，笔者2007年以前研究的都属于医院管理；从《科学构建公立医院内部管理模式》发表，开始研究医疗管理、医疗保障事业管理。

二是新医学取代现行医学。新医学不仅是祛病之学，而是人体生命学，包括祛病、残障修复、保健养正（包括健康促进、所谓"主动健康"等）。《黄帝内经》，就是人体生命学。新医学评价标准是医学行为效能。与此相应，出现新医生，以全科为基础，包括心理、生理，个体、群体，技术、管理等，在全科基础上，又有一项乃至几项特别技能。新医学是人类历史上全部医学积累的总结和升华，是整体医学，而非整合医学（整合只能是机械的、物理的，整体才是有机统一的）。

三是新药学取代现行药学。去除中西药物之分，中药、西药、生物制剂等配伍使用，要的是疗效。比如宋朝开发的安宫牛黄丸、六味地黄丸等，新中国成立以来的速效伤风胶囊、维C银翘片、风寒感冒颗粒等，长盛不衰。现在有些医生执迷于原研药、创新药，却用不了几年就被淘汰，其本质是资本干扰造成的诊疗行为变异。以后的药，可能与中药、中成药一样，一用就是几百年几千年。这样的药，才叫成熟药，才能放心用。

武侠小说经常说身剑合一。剑是手臂的延伸，剑即是身，身即是剑。以后的药，要药人合一。药物干预，要与人体机能结合才能起作用。药人合一，就是药物与人体机能合二为一。当下盛行的靶向治疗，有药人合一的意味，但其主要特点个体化、耐药性（治标不治本）、高费用，也是主要弊端。

毛主席在上世纪五十年代就说过，我们要造成一种新医学、一种新药学。医疗联合体这种新机制，医患、医群联合，立足于"道"的高度，为实现毛主席的愿望提供了可能。

四是单病种诊疗规程学取代现行诊断、治疗学。单病种诊疗与临床路径结合，真正理论与实践结合的学问。确定的指征，确定的诊断，确定的诊疗方案，医生诊治就是按图索骥、探囊取物。这才是我们追求的现代科学应有的面貌。以后医生的医术，仅是诊疗操作技能高低之别，医药信息综合分析（现行疾病诊断、治疗方案制定）将由单病种诊疗规程取代。

当前，医生水平高低，取决于三个方面：一是医学知识多少，本质是信息量大小，这个需要学习；二是诊断水平高低，本质是建立在信息量基础上的知识整合能力，这个需要经验；三是操作技能水平高低，这个需要训练。就是说，现行诊疗模式，三个决定因素都是不确定性因素，这也是医患信息高度不对称的根源。AI、智能技术发展，学习和经验因素，被模糊了。今后的医生，关键是要训练医学操作技能。

单病种诊疗规程，将现行三个不确定性因素改进为一个不确定性因素，大大提高诊治效果稳定性，让医生不能糊弄，群众更加放心。

实际上，祖国传统医学，早就实行单病种临床路径诊疗模式，早就有单病种诊疗规程。黄帝内经载方13名，存方12组。这就是12种单病种临床路径诊疗方案。伤寒杂病论载方269组，这就是269个单病种（症候群）临床路径诊疗方案。以上中医单病种临床路径诊疗方案，已经使用2000多年。

五是形成全新的支撑产业。医疗不是产业，医疗保障物资必须产业化才能保证供应，包括药、械、设施设备、后勤服务等。

医疗联合体建立，医生上门服务，催生医疗设施设备智能化、小型化、移动化，这将成为一片新的产业蓝海。新药学，也将催生一条新的药品研发、生产产业链条。

药械企业，要醒得早，更要起得早，顺势而为，乘势而上，既为新医改做贡献，又抢占行业发展先机。社会潮流是不以某个人的意志为转移的。妄想逆潮流而动，就是螳臂当车，只会自取灭亡。

六是造成新医风。医疗保障回归本源，医、患（群）、企、政回归本分。履职尽责，做好自己，不用纠结（患得患失），就是对医疗保障事业最大的贡献。

铸成以上八个特点，推动医改"范式革命"，引领我国医疗保障事业突破历史循环与现实铁幕，真正回归其"保障人民健康福祉"的初心使命，需要超越部门利益，凝聚最广泛的社会共识，以巨大的改革勇气与深邃的历史智慧，进行一场彻底的整体设计与系统重构。

这场变革注定艰难，但关乎国家未来和人民福祉，我们别无选择，唯有坚定前行。

旧作《七律·读史为贤者赋之》，与大家共勉：

读史为贤者赋之

庚辰九月望，参加荆门市"十五"征文颁奖暨研讨会，因赋，与与会诸君共勉之。

学剑攻书为哪般？

苍生育化九州安。

君轻民本舟行水，

势令贤英梅傲寒。

信背增归哀霸业，

房谋杜断叹贞观。

龙骧虎步风云便，

海浩山高天地宽。

作者简介

罗志阳教授，研究生学历、法学硕士，卫生管理主任技师、临床医疗副主任医师，曾任革集卫生所所长、荆门市妇幼保健院医务科长、荆门一医党委委员兼党委办公室主任、荆门市红十字中心血站站长、荆楚理工学院附属医院院长。2005年作为医院管理专家参加全国医院管理年首轮督查，2008年首倡建设"医疗联合体"，2013版国家精神卫生疾病诊断标准修订组织参与者。

作者声明

学术研究，特别是政策研究，必须言之有物、言之有据。文中所引案例，均有出处。若有疑义或认为不妥，请联系作者予以调整。

打赏