《中国糖尿病足防治实践指南》中英文双语版重磅发布

《中国糖尿病足防治实践指南》

中英文双语版重磅发布

——联合国糖尿病日 · 发出专病防治的中国声音

今天是第18个联合国糖尿病日，《中国糖尿病足防治实践指南（Ⅰ）（Ⅱ）》及其英文版《Practical Guidelines on the Prevention and Management of Diabetic Foot Disease in China》正式面向全球发布。作为我国首部由政府支持引导、国家级学会牵头制定的糖尿病足专病防治权威规范，指南由中华医学会烧伤外科学分会、长三角一体化糖尿病足专病联盟及《中华烧伤与创面修复杂志》编辑委员会联合组织，解放军东部战区空军医院王爱萍教授、上海交通大学医学院附属瑞金医院刘琰教授以及陆军军医大学（第三军医大学）第一附属医院罗高兴教授任联合通讯，汇聚内分泌、血管外科、创面修复、骨科、感染科等十余个领域近百名专家，形成覆盖预防、诊断、内科治疗与外科干预全链条的46条推荐意见。

该指南严格遵循GRADE循证标准，通过临床问题征集、系统检索文献，优先纳入系统评价与随机对照试验（RCT），并充分整合高质量中国证据，确保每条建议科学、实用、可推广。指南深度融合中国患者特征与临床实际，立足本土、对标国际，旨在为我国糖尿病患者足部健康提供切实支持，更愿以中国经验，为全球糖尿病慢病防治贡献一份可参考、可共享的实践路径。

指南关于糖尿病足的防治实践简要如下：

在早期识别与预防方面，推荐所有糖尿病患者初诊时即应用IWGDF风险分层系统进行足病风险评估，并实施分层管理。研究显示，该策略可使高风险人群新发足溃疡概率降低28.6%。同时，指南强烈推荐对高危患者开展结构化健康教育——现有11项RCT证据表明，此类教育能有效预防足溃疡的发生与发展，证据等级为“中等”，推荐强度为“强”。具体措施包括：每日自查足部、避免赤脚行走、正确修剪趾甲、保持皮肤湿润，并使用红外测温仪监测足温，若连续2天同一区域温差＞2.2℃，应视为溃疡前兆及时干预。

在诊断方面，指南推荐对所有糖尿病足患者进行全面医学评估，重点筛查心、肾、脑及下肢病变。周围神经病变（DPN）可通过10 g尼龙单丝、128 Hz音叉、大头针等简易工具综合判断；外周动脉病变（PAD）则采用踝肱指数（ABI）、趾肱指数（TBI）及多普勒超声进行筛查。对疑似合并骨髓炎者，应立即启用齐膝减压装置，并尽快行X线或MRI检查以明确诊断，个别MRI结果存疑或有禁忌者可考虑核素骨扫描或CT辅助判断。

在治疗层面，指南强调多学科协作下的个体化综合管理。内科方面，需协同控制血糖、血压、血脂，并根据感染严重程度合理选择抗生素；对于缺血但暂无重建指征者，可优化抗栓与扩血管药物。外科方面，清创是创面修复的基础，推荐按TIME-H原则（组织、感染/炎症、湿度平衡、边缘进展、宿主因素）进行创基准备；对于腹股沟下动脉病变，经皮血管介入治疗（PVI）因具有更低的30天病死率和手术并发症风险，被优先推荐；截肢术式（如Lisfranc、Chopart）仅用于无法保肢的严重坏死或感染病例。此外，部分新型敷料被证实可显著提高愈合率、缩短愈合时间。

指南还构建了覆盖“筛查—诊断—治疗—康复—随访”全周期的糖尿病足防治闭环。对已愈合溃疡患者，建议持续进行足部护理指导，每1~4周评估愈合进展，并建立长期随访机制，显著降低复发风险。

引用本文：中华医学会烧伤外科学分会, 长三角一体化糖尿病足专病联盟, 《中华烧伤与创面修复杂志》编辑委员会. 中国糖尿病足防治实践指南（Ⅰ）[J]. 中华烧伤与创面修复杂志, 2025, 41(11): 1-21. DOI:  10.3760/cma.j.cn501225-20250801-00345.

引用本文：中华医学会烧伤外科学分会, 长三角一体化糖尿病足专病联盟, 《中华烧伤与创面修复杂志》编辑委员会. 中国糖尿病足防治实践指南（Ⅱ）[J]. 中华烧伤与创面修复杂志，2025,41（12）：1-21. DOI: 10.3760/cma.j.cn501225-20251029-00448.

引用本文：The Chinese Burn Association, the Yangtze River Delta Integrated Diabetic Foot Alliance, and the Editorial Committee of the Chinese Journal of Burns and Wound Repair, Luo GX, Liu Y, Wang AP. Practical Guidelines for the Prevention and Management of Diabetic Foot Disease in China. Burns & Trauma. 2025;13:tkaf064, doi:10.1093/burnst/tkaf064.

中国糖尿病足防治实践指南

Practical Guidelines for the Prevention and Management of Diabetic Foot Disease in China

中华医学会烧伤外科学分会  长三角一体化糖尿病足专病联盟  《中华烧伤与创面修复杂志》编辑委员会

摘要

糖尿病足是糖尿病患者常见的严重并发症之一，足畸形、溃疡、缺血以及可能合并的感染等是导致患者截肢和/或死亡的重要原因。为进一步规范我国糖尿病足防治实践过程，提升医疗同质化水平，推动专病分级诊疗体系建设，中华医学会烧伤外科学分会、长三角一体化糖尿病足专病联盟和《中华烧伤与创面修复杂志》编辑委员会组织多学科专家团队，确定糖尿病足诊断、治疗和预防等方面的临床问题，并运用推荐意见分级的评估、制订与评价系统评估相关证据的质量等级，制订了《中国糖尿病足防治实践指南》。该指南共形成了46条推荐意见，内容涵盖全面医学评估，控制血糖、血压、血脂及抗栓和抗感染等内科治疗，围手术期的风险评估和管理，清创、血管重建和组织修复手术等外科治疗，以及足病预防、多学科团队合作和分级诊疗体系建设等，旨在为中国糖尿病足的临床实践提供指导。

关键词： 糖尿病足；感染；外周动脉病变；周围神经病变；创面修复

1 糖尿病足的流行病学情况

糖尿病足是指有糖尿病史的患者出现与下肢神经病变和/或外周动脉疾病（peripheral arterial disease，PAD）相关的足踝部以远组织感染、溃疡或破坏［1-2］。全球糖尿病足溃疡（diabetic foot ulcer，DFU）的患病率为6.3%（95%置信区间为5.4%~7.3%）、年发病率为0.1%~11%，约55%为神经性溃疡、35%为神经缺血性溃疡、仅10%为单纯缺血性溃疡；中国DFU的发病率为8.1%，它是糖尿病患者最常见的住院原因［3-4］。研究还显示，中国DFU治疗12周后的愈合率为24%~82%，且50岁以上人群在治愈后1年内的复发率为31.6%，不仅会导致患者生活质量下降、病死率升高，更是其截肢的最主要原因［3］。DFU患者截肢年发生率为5.1%、总截肢率为19.03%（大截肢率2.14%、小截肢率16.88%），年病死率为14.4%、截肢5年后病死率高达40%［3］。2014—2020年，DFU患者的人均治疗总费用为15 000元到42 000元不等（DFU患者的治疗费用是无溃疡的糖尿病患者的2倍）［5］，平均住院时间14.29~31.4 d，平均截肢率为9.9%（DFU截肢患者人均住院时间长达33.5 d、治疗费用5 932美元［6］）。预计到2030年，中国糖尿病治疗费用将从目前的49亿美元增加至超过74亿美元［7］；据估算，DFU治疗费用占糖尿病总医疗支出的20％，将给社会带来沉重的经济负担。

研究显示糖尿病患者一生中发生足部病变的风险可达34%，面临较大的截肢和死亡风险［8］。因此，制订糖尿病足临床实践指南以规范其防治过程极具必要性。2024年10月，由上海市、江苏省、浙江省人民政府以及国家发展和改革委员会共同管理的长三角生态绿色一体化发展示范区执行委员会（以下简称长三角一体化示范区执委会）为探索慢性病并发症的规范化医疗与分级诊疗，立项委托长三角一体化糖尿病足专病联盟，并联合中华医学会烧伤外科学分会和《中华烧伤与创面修复杂志》编辑委员会，组织多学科专家团队，基于循证医学标准评估证据，对《多学科合作下糖尿病足防治专家共识（2020 版）》［9］进行修订，并更名为《中国糖尿病足防治实践指南》（以下简称本指南）。

2 指南制订标准与流程

本指南由四川大学华西医院循证护理中心提供方法学支持，指南制订流程设计遵照世界卫生组织指南制订手册（第2版）；根据推荐意见分级的评估、制订与评价（grading of recommendations assessment， development， and evaluation，GRADE）系统进行证据质量分级并形成指南推荐意见［10］；参考指南研究与评价工具［11］和国际实践指南的报告规范［12］撰写指南计划书与正文，读者可联系国际实践指南注册与透明化平台获取本指南的计划书。本指南适用于各级医疗机构的医护人员，目标人群为糖尿病和糖尿病足患者。

2.1 成立指南编写组

确定该指南制订项目启动后，组建了指南指导委员会、专家组、秘书组和执笔组。

指南指导委员会：成员来自长三角一体化示范区执委会、中华医学会烧伤外科学分会、长三角一体化糖尿病足专病联盟和《中华烧伤与创面修复杂志》编辑委员会，主要职责为确定指南的主题和范围，批准指南计划书、监督指南制订流程、批准推荐意见和指南全文。

指南专家组：成员来自全国多家医院，专业领域涵盖内分泌科、血管外科、烧伤与创面修复科、骨科、足踝外科、感染科、心血管科、康复科与循证方法学科等，主要职责为评估指南优先主题和结局指标、形成问题的推荐意见、发表和推广指南。

指南秘书组：成员来自中华医学会烧伤外科学分会、长三角一体化糖尿病足专病联盟和全国多家行业内领先的医院，专业领域涵盖内分泌科、血管外科、烧伤与创面修复科、骨科、足踝外科、感染科、心血管科、康复科及循证方法学科等，均具有博士或硕士研究生学历，且均接受过系统的循证医学培训，主要职责为根据PICO（P：人群/患者，I：干预措施，C：对照/比较，O：结局指标）原则构建糖尿病足相关的临床问题、起草指南制订计划、进行系统评价。

指南执笔组：完成指南推荐意见的证据汇总、撰写指南全文初稿及做好指南制订全过程的记录。

2.2 遴选指南临床问题和结局指标

指南专家组根据相关指南、系统评价和原始研究，评估指南优先主题和结局指标，形成临床问题，以问卷方式让指南适用医护人员、糖尿病足患者等完成临床问题的遴选。根据文献回顾和问卷结果，整理出糖尿病足临床实践指南的临床问题的PICO框架，再通过德尔菲法对上述框架内容进行评分，最终确定了46个临床问题与对应的关键结局指标。

2.3 证据检索

围绕临床问题的PICO框架确定中英文主题词与自由词（如糖尿病足、糖尿病足感染、糖尿病周围神经病变等及DFU、diabetic foot infection、peripheral arterial disease等），制订数据库检索策略，在中国知网、万方数据库、中国生物医学文献数据库、PubMed、Embase、The Cochrane Library和CINAHL中系统检索2020—2024年发表的中英文文献。根据PICO框架制订文献纳入标准（如糖尿病足患者、糖尿病患者等）和排除标准（如动物实验等），去重并逐层筛选后提取统一信息，并追溯参考文献补充资料。优先纳入系统评价、随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）、队列研究、病例对照研究和诊断性研究；若无前述类型的研究，则基于原始研究进行证据合成。使用EndNote X9管理文献。

2.4 证据质量评价

使用AMSTAR 2（A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews 2）［13］、Cochrane偏倚风险工具［14］、纽卡斯尔-渥太华量表［15］和QUADAS-2（Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies 2）［16］分别评估不同类型文献的质量。所有文献质量评价由2名秘书组成员独立完成，如有分歧通过讨论或咨询第三方（指南方法学专家）解决。

2.5 证据质量分级

严格按照GRADE系统的标准，对各临床问题的证据进行质量分级，将证据质量分为高、中等、低、极低4个等级，见表1。

2.6 形成推荐意见

结合GRADE系统分级的证据，形成初步推荐意见。对无直接证据或仅纳入定性研究的临床问题，通过德尔菲法进行专家咨询和专家讨论会方式，形成推荐意见。最终形成指南推荐意见问卷，问卷中陈述每条推荐意见基于的证据合成结果、证据质量，由指南专家组投票（“推荐”或“不推荐”）并提出修改意见，执笔组根据专家意见进行修改，最终形成指南推荐意见，并参考GRADE系统推荐强度分级（表2），对其中有证据支持的推荐意见，给出推荐强度；对没有直接证据支持的推荐意见，根据专家共识给出推荐强度，并将证据等级定为良好实践主张（good practice statement，GPS）。

2.7 指南的外部评审

为更广泛地征求临床医护人员的意见，进一步了解指南表述的明晰性和在临床应用中的可行性。在指南形成后，邀请本指南编写组中副高级及以上职称专家评审指南，根据评审结果调整并最终确定指南内容。

3 临床问题1：糖尿病足的诊断

3.1 全面医学评估

推荐意见1：针对所有糖尿病足患者，进行全面医学评估，包括病史采集、体格检查、实验室检查、影像学检查，着重评估心、肾、脑等重要脏器功能和下肢病变情况（推荐强度：强，证据等级：GPS）。

证据摘要：本条推荐意见未查到相关的系统评价或原始研究证据。

推荐说明：近1/2的DFU患者会合并PAD，踝动脉和足部脉搏触诊的敏感度为71.7%、特异度为72.3%［8，17］。既往足病史是高危足溃疡风险因素之一，足溃疡愈合后第1、3、5年的复发风险分别为42%、58%和65%［8，18］。一般情况询问，包括询问饮食、运动、吸烟、饮酒等生活方式，职业需求，文化、心理和社会经济情况，行为能力和精神状态；病史询问，包括眼病、周围神经病变和周围动脉病变、心脑血管疾病、慢性肾功能衰竭、自身免疫性（含激素使用）或神经性疾病史等糖尿病并发症或合并症史，外伤和手术史，不合适鞋具或有害化学物质暴露史，以及本次足病的发生和演变情况等［9］（表3）。体格检查包括常规检查并重点关注贫血征、两肺湿性啰音和/或颈静脉充盈情况，以及下肢皮肤、足部血管（足背动脉和胫后动脉的体表定位见图1）和神经肌肉及骨骼系统等（表4）［9］。实验室检查包括检测血糖、血脂、电解质、血气、血红蛋白和白蛋白等，以判断代谢和营养情况；肝肾功能、心肌酶和B型利钠肽等，以判断脏器功能；凝血酶原时间、国际标准化比值、活化部分凝血活酶时间、D-二聚体、纤维蛋白原等，以判断凝血功能；血常规、红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、IL-6、降钙素原和病原学检查等，以判断感染情况。影像学检查包括心电图（必要时行动态心电图、超声心动图和/或冠状动脉造影）、X线、CT、下肢血管B超等常规检查。其他检查包括压力学检查和创面病原微生物或病理学检查等［9］。

3.2 糖尿病足感染（diabetic foot infection，DFI）的评估和诊断

推荐意见2：DFI是基于局部或全身炎症症状和体征的临床诊断。若临床怀疑DFI，建议通过无菌方式采集组织样本（采集方式包括刮除或切取组织）而非用拭子采集浅表创面分泌物标本进行微生物培养，以确定致病微生物；同时将白细胞计数、CRP、ESR和降钙素原等血清炎症生物标志物作为辅助诊断指标（推荐强度：强，证据等级：低）。

证据摘要：本条推荐意见的证据包括2篇系统评价，报告了DFI是一种基于局部或全身炎症症状和体征的临床诊断，以及血清生物炎症标志物和微生物学评估在DFI诊断中的作用。关键结局指标结果：DFI诊断和严重性分类与患者住院、截肢和死亡风险等密切相关［19-20］。ESR是识别糖尿病足骨髓炎（diabetic foot osteomyelitis，DFO）的最佳生物标志物，降钙素原是区分DFO和非DFO的最佳血液检测指标（P=0.049）［21］，ESR和降钙素原合并诊断DFO的敏感度和特异度分别为0.81（95%置信区间为0.71~0.88）和0.90（95%置信区间为0.75~0.96）。创面分泌物拭子标本微生物培养诊断DFI的敏感度和特异度低于组织样本，不同分级DFU的标本采集方法、深度与微生物培养阳性率、抗生素治疗符合度、DFU预后的关系尚不明确［22-23］。

推荐说明：DFI的诊断至少需要有下列2种临床表现：局部肿胀或硬结、红斑延伸长度>0.5 cm、压痛或疼痛、局部发热及创面有脓性分泌物，并排除其他皮肤炎症病因。按照国际糖尿病足工作组（International Working Group on the Diabetic Foot，IWGDF）/美国感染病学会（Infectious Diseases Society of America，IDSA）指南对DFI进行严重性分级，其中无全身炎症反应，但符合红斑延伸长度≥2 cm或肌腱、肌肉、关节、骨骼等深部组织受累中的任一条件，定义为中度感染；有足部感染伴SIRS定义为重度感染。白细胞计数、降钙素原与DFI严重程度相关性不强，ESR对DFO诊断具有重要价值［19］。在使用抗菌药物前、清创后，采集溃疡基底部的组织样本，并优先采用传统微生物学技术鉴定病原体（注意区分污染与致病菌株），不推荐宏基因组第二代测序技术等分子检测技术，鉴定病原体的准确性取决于临床采集、转运、实验室处理及培养样本的过程［19-20］。

推荐意见3：所有DFI患者均应行足部X线检查，以确定骨异常（畸形、破坏）、软组织气体和异物（推荐强度：强，证据等级：低）。

证据摘要：本条推荐意见的证据包括1篇系统综述，报告了足部X线检查在DFI诊断中的作用。关键结局指标结果如下：足部X线检查+骨探针诊断DFO的准确性与磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）+组织病理学检查（金标准）相近。足部X线检查+骨探针诊断DFO的敏感度为0.94，高于骨探针（0.91）和足部X线检查（0.76）单独使用（P值均<0.05）；特异度（0.83）和阳性似然比（5.684）也较高，高于足部X线检查单独使用（特异度为0.76，阳性似然比为1.969，P<0.05），但略低于骨探针单独使用（特异度为0.86，阳性似然比为6.344，P<0.05）。足部X线片表现（如骨髓受累、骨膜反应等）与1年内并发症（如足部感染、溃疡复发等），甚至截肢、死亡密切相关，28.7%的DFI患者有足部X线片变化、73.9%的DFI患者发生并发症；其中，初诊时足部X线平片有影像变化的DFI患者均出现并发症且生存率低［24］。

推荐说明：足部X线检查具有经济、方便、安全的特点，可显示软组织和骨质异常并能动态评估其进展，也可显示手术前后足部的变化，如神经骨关节病、骨畸形或骨折、异物和软组织气体（常与坏死性感染有关）、骨性变异体以及血管钙化，为其他影像学检查画出“路线图”。足部X线检查+骨探针结果可靠，在收治DFO患病率高的专科应进行联合检查［25］，但需由经培训和有经验者正确读片。

推荐意见4：当“腊肠样”足趾、深或大溃疡、骨突出部位溃疡或慢性不愈合溃疡等征象出现时，应高度怀疑DFO，建议进一步行骨探针、血清炎症生物标志物及影像学检查以确定诊断（推荐强度：强，证据等级：高）。

证据摘要：本条推荐意见的证据包括2篇系统综述和荟萃分析、1篇荟萃分析、3篇回顾性诊断性试验和1篇前瞻性诊断试验，报告了关于DFO的诊断。关键结局指标结果如下：当溃疡面积>2 cm²、ESR从>65 mm/h升至>70 mm/h时，DFO阳性预测值由80%升至83%［26］。骨探针阳性（在清创后，使用无菌钝性金属探针探查溃疡底部，触及坚硬“骨性”阻力）合并ESR>47 mm/h时，DFO的阳性预测值高达97%；即使仅满足其中1项时，DFO阳性预测值也达78%［27］。溃疡深度>3 mm分别与ESR>60 mm/h、CRP>32 mg/L组合时，DFO的阳性预测值为73.9%、72.3%［28］。足部X线检查对急性骨髓炎的敏感度较低，若初次检查结果正常但临床高度怀疑DFO时，2~3周内复查通常能有效诊断DFO［29］，甚至在校正混杂因素及血清炎症生物标志物后，足部X线检查诊断DFO的准确性经组织学检查证实优于MRI［30］。

推荐说明：DFO通常由足部软组织溃疡感染后细菌穿透皮质骨进入骨髓腔所致，会显著增加患者截肢风险。在血供良好和充分减压的前提下，当出现“腊肠样”足趾、溃疡较深（深度>3 mm）或较大（面积>2 cm²）、溃疡位于骨突出部位或骨探针检查为阳性结果，以及溃疡经标准治疗4周仍未愈合等情况时［28］，应高度警惕DFO［27-28，31］。血清炎症标志物中的白细胞总数、CRP和降钙素原难以用于区分软组织感染与DFO［28，32⁃33］；ESR>70 mm/h对诊断DFO有一定价值，但不能单独用于诊断DFO［26-28，31-34］。

推荐意见5：当高度怀疑糖尿病患者足溃疡合并软组织脓肿或骨髓炎时，应优先考虑进行MRI检查（推荐强度：强，证据等级：GPS）。

证据摘要：本条推荐意见未查到相关的系统评价或原始研究证据。

推荐说明：MRI作为诊断DFO的首选影像学方法，典型表现为T1加权低信号和T2加权高信号，具有无电离辐射、软组织分辨率高、能早期诊断病变等优点，不足是特异度（37%~50%）较低、受金属伪影干扰、不适用于装有心脏起搏器的患者，需与骨折、肿瘤、炎症性关节炎、骨梗死及神经性骨关节病等其他疾病导致的骨髓信号改变相鉴别；使用弥散加权成像MRI或动态对比增强MRI技术诊断DFO的敏感度分别为65.0%~100%和63.6%~100%、特异度分别为56.0%~95.0%和66.7%~93.3%，但由于参数设置不统一，尚未建立标准化诊断流程［34］。18F-氟代脱氧葡萄糖正电子发射断层显像诊断DFO的敏感度为83%（95%置信区间为69%~94%）、特异度为92%（95%置信区间为86%~97%），其诊断效果与MRI和白细胞闪烁显像相似［32］。另外，这些骨扫描技术仅在大型三级甲等医院开展，可获得性差。

推荐意见6：DFO确诊依赖于骨组织标本的微生物培养和/或病理学检查结果（推荐强度：强，证据等级：高）。

证据摘要：本条推荐意见的证据包括2篇系统综述和3篇荟萃分析，报告了骨组织病理学检查和微生物培养对于诊断DFO的作用。关键结局指标结果：经皮骨髓穿刺活检（percutaneous bone biopsy，PBB）后的骨组织标本微生物培养阳性率（56%~99%）较高，但手术安全性、临床结局或对抗菌药物使用的指导意义方面的数据不多［29-30，33］；床旁PBB操作的安全性和诊断DFO的准确性与影像引导穿刺相当。DFO创面软组织与骨组织标本的微生物培养结果一致性（19.3%～69.2%）较低，但其中检出金黄色葡萄球菌的一致性较高，检出革兰阴性菌的一致性则较差［35］。相较于传统骨组织标本微生物培养，分子检测技术和16S核糖体RNA技术可检测出更多种类的细菌（尤其是厌氧菌），且两者间一致性较好。

推荐说明：目前DFO的诊断仍基于骨组织标本中培养出微生物或组织病理学检查可见骨坏死、纤维化及炎症细胞浸润，但对于组织病理学检查结果的判定尚无统一标准。PBB+骨组织标本微生物培养被视为诊断DFO的金标准，操作应由外科、放射科或内分泌科（需培训）医师执行，遵循无菌、无接触原则，从清洁皮肤进针、避免反复穿刺（注意中重度缺血创面不宜行PBB）。骨组织标本微生物培养阴性不能完全排除DFO，因结果可能受取样操作误差、标本受到污染或抗菌药物使用等影响。此外，分子生物学方法（如16S核糖体RNA、分子检测技术等）对于明确微生物种类有一定作用，但无法判断微生物活性及致病性，不能被常规用于DFO的诊断［29］。

推荐意见7：DFI可能合并蜂窝织炎、坏死性筋膜炎或气性坏疽，也易与急性淋巴管炎、血栓性静脉炎及夏科神经骨关节病变（Charcot neuro-osteoarthropathy， CNO）混淆，需加以鉴别，以防误诊或漏诊（推荐强度：强，证据等级：中等）。

证据摘要：本条推荐意见的证据包括1篇荟萃分析，报告了DFI的相关鉴别诊断（研究的偏倚风险较高）。关键结局指标结果：坏死性筋膜炎实验室风险指标评分用于诊断四肢坏死性筋膜炎的敏感度为36%~77%、特异度为72%~93%，该评分≥6分时诊断四肢坏死性筋膜炎的准确率达77.95%［36］。全身免疫炎症指数（systemic immune-inflammation index，SII）、ESR、CRP和降钙素原可用于鉴别DFO和蜂窝织炎，DFO组患者的SII、ESR、CRP和降钙素原水平均较蜂窝织炎组显著升高（P<0.05），其中ESR（受试者操作特征曲线下面积为0.722）、SII（受试者操作特征曲线下面积为0.687）诊断价值较高；SII也可作为预测DFO的辅助标志物，其临界值为2.182（敏感度39.8%、特异度79.8%）［37］。足部气性坏疽（如梭菌和非梭菌引起的气性坏疽等）主要表现为多种微生物感染，超过1/2气性坏疽患者出现败血症、64%的患者截肢，但病死率较低，因此对气性坏疽患者行手术探查至关重要［38］。

推荐说明：神经病变、缺血、营养功能障碍是糖尿病患者发生足部感染的三大病理生理基础［39］。由于循环系统和免疫系统受损，糖尿病患者的皮肤感染会迅速发展并扩散到周围组织。DFI的鉴别诊断及治疗要点见表5［19，37-38，40-42］

3.3 PAD的评估和诊断

推荐意见8：40岁以上糖尿病患者每年应至少评估1次下肢动脉，包括脉搏触诊和踝肱指数检查；下肢PAD高危者（>50岁、有足溃疡或心脑血管疾病和/或下肢血管异常或手术史）应每1~3个月筛查1次下肢动脉疾病；所有伴足部缺血征象和/或足溃疡的患者均需做踝肱指数检查（推荐强度：强，证据等级：GPS）。

证据摘要：本条推荐意见未查到相关的系统评价或原始研究证据。

推荐说明：动脉搏动减弱或消失对下肢PAD具有一定的预测价值。一项纳入超过192万例患者的研究显示，不论是糖尿病患者，还是非糖尿病患者，40岁及以下时均极少患有下肢PAD［43］。另有研究显示，年龄50~65岁伴有糖尿病、高血压等疾病或慢性肾脏病、下肢PAD家族史等都属于下肢PAD的高危因素［44］。糖尿病患者发生足溃疡时，近1/2患者已合并下肢PAD ［45］。尽管IWGDF/欧洲血管外科学会（European Society for Vascular Surgery，ESVS）/美国血管外科学会（Society for Vascular Surgery，SVS）指南建议无足溃疡的糖尿病患者每年至少进行1次下肢动脉疾病筛查［46］，因40岁及以下糖尿病患者下肢PAD患病率较低、普遍筛查成本-效益不佳，本指南建议对40岁以上糖尿病患者进行下肢动脉疾病筛查，但对高危者提高筛查频率、对出现足部缺血征象或足溃疡者立即进行筛查。下肢PAD按严重程度分为无症状性下肢PAD、有症状性下肢PAD。无症状性下肢PAD表现为无间歇性跛行或非典型症状，通过脉搏异常或影像学检查诊断，结合踝肱指数或趾肱指数确诊；有症状性下肢PAD表现为间歇性跛行或非典型症状，或足溃疡、坏疽≥2周、踝肱指数或趾肱指数异常。严重肢体缺血表现为静息痛、长期不愈合溃疡或坏疽，踝压<50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、趾压<30 mmHg或经皮氧分压<30 mmHg［47］。考虑到检查的方便性与经济性，除了病史采集，脉搏触诊是评估和预测下肢PAD的重要方法，还需适当考虑进行踝肱指数、趾肱指数和经皮氧分压等血流动力学检查。

推荐意见9：静态踝肱指数是评估下肢PAD的首选方法，结合踝压、趾压、趾肱指数和血管彩色多普勒超声可提高下肢PAD诊断的准确性；对拟行下肢血运重建手术的患者，应进一步用CT血管成像、磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）或者数字减影血管造影等方法评估整个下肢动脉循环（推荐强度：强，证据等级：GPS）。

证据摘要：本条推荐意见未查到相关的系统评价或原始研究证据。

推荐说明：踝肱指数<0.9会明显增加下肢PAD的可能性（阳性似然比为1.7~19.9），而踝肱指数≥0.9并不能排除下肢PAD的诊断（阴性似然比为0~0.84）。趾压对下肢PAD有诊断价值（阳性似然比为1.43~17.55），趾肱指数诊断下肢PAD的敏感度为71.25%、特异度为90.76%［44］。尽管目前尚无下肢PAD的最佳诊断及排除标准，当踝肱指数为0.9~1.3、趾肱指数≥0.7、存在三相或双相足部动脉彩色多普勒超声波形时，下肢PAD的可能性较低［47］。

目前尚无公认诊断下肢PAD的最佳单一检查方法，踝肱指数检查是目前公认的一线筛查和诊断下肢PAD的方法，该方法简单、无创、经济和相对客观，踝肱指数正常参考值为0.91~1.40，≤0.9提示血管狭窄，>1.4提示血管钙化［44，47］。需要注意的是，约1/4的严重肢体缺血患者踝肱指数在正常范围（可能与动脉钙化有关），可加测运动后踝肱指数（踝收缩压下降超过30 mmHg、踝肱指数下降超过20%为异常）或趾肱指数［47］。趾肱指数更能评估动脉的真实血流灌注，这与足趾远端动脉不易钙化有关，趾肱指数<0.7为异常；趾压<30 mmHg提示严重肢体缺血，但需结合趾压波形。下肢血管彩色多普勒超声是确诊下肢PAD的首选手段，该方法无创、无射线及造影剂、可及性较高且医疗资源消耗不大［44］。若考虑下肢血运重建，可使用CT血管成像（适用于主髂和股腘段手术规划，血管钙化会降低其对于膝下动脉闭塞判断的准确性且造影剂有肾损伤风险）、MRA或增强MRA（适用于手术前后的血流评估，膝下动脉及足动脉病变检出率达92%，无法显示血管钙化、低估治疗难度）或数字减影血管造影（仅用于拟行手术者，为下肢PAD诊断的金标准，有穿刺风险）评估整个下肢动脉循环［48-49］。

3.4 糖尿病周围神经病变（diabetic peripheral neuropathy，DPN）的评估和诊断

推荐意见10：在DPN的诊断中，应综合评估10 g单丝压力觉、128 Hz音叉振动觉或其阈值、针刺痛觉、温度觉、伊普斯威奇触摸试验（Ipswich touch test，IpTT）及跟腱反射，并以神经传导速度异常为金标准（推荐强度：强，证据等级：中等）。

证据摘要：本条推荐意见的证据包括7篇系统评价（病例数为19 531例），报告了不同DPN诊断方法的效率。关键结局指标结果：通过10 g单丝压力觉测试诊断DPN具有较高的变异性，敏感度和特异度分别为53%~93%和64%~100%； IpTT用于诊断DPN的敏感度为77%、特异度为96%，诊断比值比为75.24，但缺乏与诊断金标准的对比研究；神经传导速度异常为诊断DPN的金标准，通过128 Hz音叉振动阈值测定诊断DPN的效率明显优于128 Hz音叉振动觉［50］。

推荐说明：IWGDF指南等建议使用包括10 g尼龙单丝、128 Hz音叉、大头针、冷热棒及叩诊锤等在内的多种简单、易行的工具来综合评估DPN，尤其适用于乡镇或社区服务中心、经济欠发达地区的医疗机构［9，19］；多学科指南明确了各种检查的具体操作方法和结果评估［9］。神经肌电图及神经电生理检查测定的神经传导速度被广泛认为是DPN诊断的金标准，但因其受到需要专业操作人员、检查设备较贵或缺乏、检查时间长等限制，故本指南不作常规推荐，仅在症状不典型又需鉴别诊断时采用。在有条件的单位，SudoScan检查或角膜共聚焦显微镜检查可用于DPN的辅助诊断。

推荐意见11：对于疑似糖尿病并伴有活动性CNO的患者，应立即启用齐膝减压装置，并进一步通过X线和MRI等影像学检查明确DPN的诊断（推荐强度：强，证据等级：中等）。

证据摘要：本条推荐意见的证据包括3篇系统评价，报告了DPN合并CNO的诊断。关键结局指标结果：53.2%（95%置信区间为28.9%~77.4%）的糖尿病CNO存在诊断延迟，平均延迟时间为86.9 d（95% 置信区间为10.5~162.1）［51-52］。利用双足间温度差异（>2 ℃）识别早期CNO的准确性尚不清楚。MRI对于DPN的诊断具有一定意义，但当患者伴有活动性CNO而皮肤完整时，可能会出现假阴性结果。ESR、CRP或骨源性碱性磷酸酶对于皮肤完整的活动性CNO的诊断效果尚无相关证据，但对排除诊断有一定价值［1-3］。

推荐说明：对于糖尿病合并皮肤完整的疑似活动性CNO，在临床普遍存在DPN的诊断延迟现象。CNO的早期识别对预防骨关节塌陷极为重要，观察足外观，如出现局部红肿，甚至畸形、溃疡，测量双足间温度差异>2 ℃时，应引起重视。同时，一旦疑似活动性CNO，应立即启用齐膝减压装置，并进一步行足踝部X线和MRI检查，个别MRI结果存疑或有禁忌者可考虑行核素显像（骨扫描）、CT或单光子发射CT检查协助DPN的诊断。不建议通过CRP、ESR、白细胞计数、骨源性碱性磷酸酶或其他血液指标检测进行CNO的诊断或排除［53⁃54］。

3.5 按照流程进行糖尿病足患者的病情评估和鉴别诊断

推荐意见12：对全面评估后的糖尿病足患者，应依据标准进行病因分类及严重性分级，以指导个体化治疗与预后判断（推荐强度：强，证据等级：低）。

证据摘要：本条推荐意见的证据包括1篇系统评价，报告了糖尿病足相关的诊断、分类和分级。关键结局指标结果：糖尿病足Wagner分级系统，Texas分级系统，伤口、缺血和足部感染（wound ischemia and foot infection，WIfI）分级系统，部位、缺血、神经病变、细菌感染、面积、深度（site，ischemia，neuropathy，bacterial infection，area，depth，SINBAD）分级系统在评估糖尿病足创面愈合率、愈合时间、下肢截肢率及花费方面有指导作用，分级系统评级越高，创面愈合率越低、愈合时间越长、下肢截肢率及花费明显升高，甚至Wagner分级系统评级越高，住院病死率越高［55］。

推荐说明：糖尿病足的诊断要点如下：符合糖尿病的诊断标准；具备糖尿病足特点，包括既往溃疡史、截肢史、血管重建史和病程长，下肢远端神经异常，不同程度周围血管病变，以及足部感染、溃疡和/或深层组织破坏；排除其他原因导致的糖尿病患者的足部溃疡［56］。在糖尿病足分类和分级系统中，SINBAD分级系统具有使用简单、无须特殊设备的优势，适用于不同层级医护人员在会诊、转诊或分级诊疗时的交流；IDSA分类至今仍然被IWGDF指南或其他指南广泛用于感染等级评估；WIfI分级系统已被证明可用于预测严重肢体缺血患者的截肢风险，适用于患者的血流灌注和血运重建效果评估。

推荐意见13：当糖尿病患者的足溃疡出现在不常见分布部位、呈现不典型外观或对常规治疗反应不佳时，必须要进行鉴别诊断（推荐强度：强，证据等级：低）。

证据摘要：本条推荐意见的证据包括1篇荟萃分析，报告了下肢溃疡的不同病因。关键结局指标结果：78.8%下肢溃疡是血管源性的，包括静脉性溃疡（约占46.7%）、动脉性溃疡（约占14.5%，70岁后增加到15%~20%）和动静脉混合性溃疡（约占17.6%）；其他下肢溃疡罕见病因包括血管炎（5.1%）、外源性因素（如创伤，3.8%）、坏疽性脓皮病（3.0%）、感染（1.4%）、肿瘤（1.1%）、钙化防御（1.1%）和药物诱发（1.1%）等［57］，见表6。

推荐说明：糖尿病患者合并下肢溃疡的病因有多种，包括静脉性、动脉性、动脉高压性、神经性、肿瘤性、药物性、代谢性、血液病相关性、自身免疫性疾病相关，以及其他（动静脉混合性溃疡、非角化性溃疡、脂质渐进性坏死等）［57-63］。可根据ABCDE（A：病史采集，B：细菌，C：临床检查，D：灌注，E：其他）规则进行鉴别诊断，包括许多附加诊断实验（如组织活检和病理学检查是重要的临床诊断方法）［59］。

4 临床问题2：糖尿病足的治疗

4.1 内科治疗

4.1.1 维持生命体征和内环境稳定，保护重要脏器功能

推荐意见14：维持患者生命体征、内环境和营养状态稳定是糖尿病足治疗的基础（推荐强度：强，证据等级：中等）。

证据摘要：本条推荐意见的证据包括1篇系统评价和荟萃分析（病例数为801 985例），报告了糖尿病足患者内环境情况；2篇荟萃分析，报告了脑血管病变与DFU的关系。关键结局指标结果：糖尿病足患者普遍高龄、糖尿病病程长且合并症多，提示内环境紊乱与足溃疡发生显著相关；溃疡在血糖控制差的2型糖尿病患者中高发。糖尿病足患者的吸烟史与微循环障碍、组织缺氧相关，身体质量指数低可能反映营养不良或代谢失衡。糖尿病足的发病、治疗存在明显地域差异，北美洲国家糖尿病足患病率高或与代谢综合征高发有关，非洲国家可能是因为医疗资源不足导致医疗费用高负担［4］。脑血管疾病可显著增加DFU的发生风险（比值比为1.79，95%置信区间为1.06~3.03，I²=83%，但纳入的3项研究间的异质性较大）［64］且患者有截肢风险［65］。

推荐说明：对于糖尿病足的治疗，需要密切监测生命体征，维持水、电解质和酸碱平衡；加强血糖控制，戒烟和维持营养状态（应摄入高质量碳水化合物、1.0~1.5 g/kg优质蛋白以及脂肪酸，三者比例为1∶1∶1），可短期补充ω-3脂肪酸、维生素和铁剂，危重者需给予肠内或肠外营养支持［66-67］；同时，因地制宜优化人力、技术、药物及时间等干预资源的分配；可结合神经系统症状与头颅影像来评估脑部情况，维持脑血流灌注、预防卒中事件，并合理调整抗血栓和扩血管药物等的使用。

推荐意见15：评估糖尿病足患者的心功能，必要时予以吸氧、镇静、扩血管和利尿等治疗，考虑将其转诊至心脏科或ICU（推荐强度：强，证据等级：中等）。

证据摘要：本条推荐意见的证据包括2篇系统评价与荟萃分析（病例数为613 925例），报告了糖尿病足患者心力衰竭的风险和治疗。关键结局指标结果：23%~64%的糖尿病患者合并心力衰竭，空腹血糖每升高0.2 g/L，心力衰竭风险增加23%，呈J型关系，1型糖尿病患者发生心力衰竭风险更高；糖尿病足患者合并冠心病和高血压等会增加心力衰竭风险（汇总风险比为1.69，95%置信区间为1.57~1.81）；20%~30%的糖尿病足住院患者存在微血管和大血管病变，64.3%的DFU患者合并心力衰竭［68-69］。

推荐说明：心力衰竭的核心症状为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难，心力衰竭患者也可出现肺水肿或者下肢凹陷性水肿，常合并颈静脉充盈和肝颈静脉回流征阳性。可通过心电图、心脏超声、检测B型利钠肽或N末端B型利钠肽原水平，并结合纽约心脏病协会心功能分级标准，依据左心室射血分数进行心力衰竭危险分层。心力衰竭与糖尿病足相互影响，积极去除感染和贫血等诱发或加重心力衰竭的因素、使用硝酸甘油等血管活性药物（收缩压<90 mmHg时禁用）、控制补液量和速度等措施能预防心力衰竭；同时，控制心力衰竭、提高心脏每搏输出量也能改善足部血供。治疗心力衰竭时，给予面罩吸氧或呼吸机辅助通气（尤其适用于缺血性溃疡患者）、吗啡（缓解疼痛和焦虑）、硝酸甘油和利尿剂［70］，同时控制心律失常、改善心肌重塑，必要时转诊至心脏科或ICU［71］。需严格评估冠状动脉的介入指征，避免对糖尿病足患者无适应证或扩大适应证地进行冠状动脉造影检查和介入治疗。

推荐意见16：评估DFU患者的肾脏功能，避免使用可能加重肾脏负担的药物，同时加强肾功能监测并合理补液（推荐强度：强，证据等级：GPS）。

证据摘要：本条推荐意见未查到相关的系统评价或原始研究证据。

推荐说明：DFU患者造影剂肾病（contrast-induced nephropathy，CIN）的发生率约为21%；估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）是CIN的独立预测因子，eGFR估算公式（如慢性肾脏病流行病学合作工作组公式）准确度高，可用于1~5期慢性肾病的评估。补液可显著降低CIN风险（风险比为0.69，95%置信区间为0.53~0.89）至11%，补液类型（等渗盐水、半等渗盐水）、补液速度及持续时间会影响CIN的治疗效果。使用等渗造影剂（碘克沙醇）和使用低渗造影剂的糖尿病足患者发生CIN的风险相当（风险比为0.72，95%置信区间为0.49~1.04，P=0.08），均低于使用碘海醇［72-73］。DFU患者应避免使用造影剂（如碘海醇注射液）和氨基糖苷类抗菌药物等可加重肾功能不全的药物，应选择非离子型低渗造影剂（如碘帕醇注射液），并加强补液（给予eGFR 30~60 mL/min者个体化补液方案、eGFR<30 mL/min者则需强化肾功能监测）［74］。持续高血压和贫血面容、少尿或无尿、蛋白尿和血尿是肾功能异常的重要信号［75］。糖尿病足合并尿毒症患者的透析方案要根据足部手术情况调整，并加强生命体征监测和内环境的管理［76］。

4.1.2 合理控制血糖、血压、血脂和抗栓治疗

推荐意见17：应为DFU患者制订个体化降糖方案，良好控制血糖，避免低血糖和血糖波动过大，以促进足溃疡愈合并降低截肢风险（推荐强度：强，证据等级：中等）。

证据摘要：本条推荐意见的证据包括2篇系统评价和1篇荟萃分析，报告了血糖控制与糖尿病足的相关性。关键结局指标结果：血糖变异性升高会增加DPN发病率［77］；对于1型和2型糖尿病患者来说，强化血糖控制可显著降低DPN发生风险，年化率差分别为-1.84%（95%置信区间为-2.56%~-1.11%）和-0.58%（95%置信区间为-1.17%~0.01%）［78］。糖尿病合并PAD患者糖化血红蛋白（glycated hemoglobin，HbA1c）目标一般<8%，有低血糖风险者可个体化上调［46］；强化血糖控制与DFU的愈合相关，HbA1c≥7%是溃疡不愈合的重要预测因子［11］、≥8%则提示截肢风险增加［79］。胰高血糖素样肽-1（glucagon-like peptide-1，GLP-1）相关药物（GLP-1受体激动剂、葡萄糖依赖性促胰岛素多肽/GLP-1及胰高血糖素/GLP-1双受体激动剂）可改善心血管和肾脏结局，从而改变2型糖尿病患者的治疗结局，即“心肾代谢足”关联的多个方面［80］；基于肠促胰岛素的治疗可以降低DFU发生率，同时改善其预后［81］。尽管早期RCT提示，使用钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂（sodium-glucose cotransporter-2 inhibitor，SGLT-2i）卡格列净可能增加DFU患者截肢风险［82］，但真实世界数据并不支持该结论，例如使用SGLT-2i的PAD患者的大截肢风险并不高于使用GLP-1受体激动剂者（风险比为1.29，P=0.095），但高于使用磺脲类药物（风险增加2倍以上）［83］。一项纳入了8项基于倾向匹配（提高了可信度）的回顾性病例对照研究也认为使用SGLT-2i不会增加DFU患者大截肢风险［84］。

推荐说明：强化血糖控制并减少血糖波动，可降低DPN发生风险、促进溃疡愈合和降低截肢率；对于高龄、糖尿病病程长、并发症或合并症（如心血管疾病、心力衰竭和下肢动脉疾病等）严重等存在低血糖发生风险的人群，应适当放宽血糖控制目标（HbA1c<8%），以减少低血糖的发生；对于合并腹型肥胖、脂肪肝的DFU患者，可选择新型降糖药物GLP-1受体激动剂或葡萄糖依赖性促胰岛素多肽/GLP-1、胰高血糖素/GLP-1双受体激动剂以及SGLT-2i，以减轻体重、调整代谢、改善心肾结局。

推荐意见18：当糖尿病足患者合并高血压时，个体化选择降压药物并将血压控制目标设定为<130/80 mmHg，老年或危重患者放宽至140/90 mmHg（推荐强度：弱，证据等级：GPS）。

证据摘要：本条推荐意见未查到相关系统评价或原始研究证据。

推荐说明：高血压与截肢具有相关性（比值比为0.58，95%置信区间为0.40~0.84）［85］；高血压（收缩压≥140 mmHg）不仅是糖尿病患者足畸形的危险因素［86］，也是1型糖尿病患者截肢的危险因素［87］。IWGDF/ESVS/SVS指南建议，合并糖尿病及PAD患者的血压目标为<140/90 mmHg，但根据直立性低血压和其他不良反应的风险可适当放宽血压目标；对于<65岁且不良反应风险较小的患者，可将血压控制在<130/80 mmHg［46］；对于年龄较大、有多种糖尿病并发症或合并症的糖尿病足患者来说，建议把血压目标值调整为<140/90 mmHg。

推荐意见19：当糖尿病足患者合并高脂血症时，应通过适当的饮食和运动调整，并在医师的指导下采用中等或以上强度的他汀类药物治疗，联合其他降脂药物也可能带来获益（推荐强度：强，证据等级：中等）。

证据摘要：本条推荐意见的证据包括8篇RCT，报告了糖尿病足患者高脂血症的控制方法及其目标。关键结局指标结果：饮食干预可显著降低2型糖尿病患者的甘油三酯和富含甘油三酯的脂蛋白水平［88］。非诺贝特可降低糖尿病足合并高脂血症患者的大截肢风险（风险比为0.64，95%置信区间为0.44~0.94，P=0.02）［89］。前蛋白转化酶枯草溶菌素9抑制剂在使用12周或24周时，可使低密度脂蛋白降低18.57%［90-91］。糖尿病患者使用他汀类药物联合依折麦布后7年，Kaplan-Meier主要终点事件（包括心血管意外死亡事件、主要冠状动脉事件和中风）发生率降低5.5%（风险比为0.85，95%置信区间为0.78~0.94）［92］。事后分析显示，在基线低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）<0.7 g/L的患者中，他汀类药物联合依折麦布可持续降低急性冠状动脉综合征患者心血管事件风险［93-94］。

推荐说明：尽管降脂治疗与糖尿病足愈合率之间的关联存在争议，但降低低密度脂蛋白水平能有效降低心血管事件风险是明确的。美国心脏病学会/美国心脏协会2013版指南建议糖尿病患者使用中、高强度他汀类药物［95］；2018版指南建议40~75岁且LDL-C≥1.8 mmol/L的糖尿病患者应用中等强度他汀类药物，高危糖尿病患者，尤其是合并多种危险因素或年龄50~75岁者，应用高强度他汀类药物，使LDL-C降低幅度≥50%［96］；2024版指南建议使用他汀类药物，以降低患者大血管事件和截肢风险［44］。

推荐意见20：当糖尿病足患者合并冠心病或下肢PAD时，在已评估出血风险的情况下，尽早启动抗栓治疗并合理选择抗栓治疗方案（推荐强度：强，证据等级：GPS）。

证据摘要：本条推荐意见未查到相关系统评价或原始研究证据。

推荐说明：相较于单用阿司匹林，使用替格瑞洛+阿司匹林的糖尿病患者的缺血性心血管事件的发生率明显降低（P=0.04）、大出血发生率明显升高（P<0.001）［97］，肢体缺血事件发生率和血运重建手术率降低［98］；使用替格瑞洛+阿司匹林1个月的短疗程与3个月的标准疗程抗血小板作用相似，但经短疗程治疗的患者出血风险小［99］；相较于单用阿司匹林，使用利伐沙班+阿司匹林的患者出现大血管事件或大肢体缺血事件风险低，但出血风险更大（P=0.001），应用2种治疗方案的患者的全因病死率差异不明显［100-101］。使用替格瑞洛与氯吡格雷的患者在大血管事件发生和出血风险上无明显差异［102］。高血糖与动静脉血栓形成和出血风险增加都有关，如何平衡血栓和出血风险至关重要［103］。多项指南均推荐，糖尿病足患者需进行长期抗血小板治疗，选择长期单用一种抗血小板药物治疗（如阿司匹林75~325 mg/d；氯吡格雷75 mg/d或替格瑞洛每次90 mg，每天2次），部分介入术后需要联合2种抗血小板药物治疗（如替格瑞洛+阿司匹林）的患者应根据其出血风险确定疗程（1~3个月），低出血风险者也可选择“一种抗血小板药物+一种抗凝药物”方案（如阿司匹林100 mg/d+利伐沙班每次2.5 mg，每天2次）［46，101］。

4.1.3 DPN的治疗

推荐意见21：对于糖尿病患者DPN的治疗，应以针对病因治疗和对症处理为主；止痛时，首选抗惊厥药和/或抗抑郁药，不推荐一线或二线使用阿片类药物；局部止痛药物与一线止痛药效果类似，可作为临床辅助治疗（推荐强度：强，证据等级：高）。

证据摘要：本条推荐意见的证据包括10篇荟萃分析和8篇RCT，报告了针对DPN病因的治疗和止痛。关键结局指标结果：乙酰左卡尼汀（1 500 mg/d）治疗24周可显著改善DPN评分［104］；硫辛酸、依帕司他和甲钴胺联合治疗DPN，与单药或双药联合相比，神经传导速度、振动感知阈值改善好［105］；普瑞巴林联合抗抑郁药可缓解疼痛［106］；度洛西汀（60~120 mg）单用对治疗DPN也有效［107］；其他，如维生素、中医中药、干细胞、脉冲电磁波和足部训练等对治疗DPN也有一定疗效［108⁃111］；质量分数8%辣椒素贴片在缓解动态机械性异常性疼痛方面不劣于甚至优于普瑞巴林，起效更快（起效时间的中位数为7.5 d，明显短于普瑞巴林的36 d），且比5%（50 g/L）利多卡因贴片止痛效果更佳（P<0.01）［112-115］。

推荐说明：抗氧化剂和醛糖还原酶抑制剂等针对DPN病因治疗的药物具有一定疗效，例如前列腺素E1和胰激肽原酶能改善微循环、缓解症状［116］，甲钴胺有助于神经修复，中医中药在改善DPN症状方面显示了一定潜力，但这些研究均存在证据不充分、长期疗效未得到验证等局限性。止痛时，抗惊厥药（普瑞巴林、加巴喷丁）和抗抑郁药（度洛西汀、阿米替林、丙米嗪和西酞普兰等）为治疗DPN的一线药物，不推荐一线或二线使用曲马多和羟考酮等阿片类药物（因其有不良反应和成瘾问题）［117-118］。其他治疗（电磁波、激光和运动疗法）可能对DPN有效，但证据不足。局部药物治疗也是痛性神经病变的有效治疗方法，例如质量分数8%辣椒素贴片通过耗竭感觉神经末梢的P物质实现镇痛，近年来被视为一种有前景的替代或强化治疗手段，可单用或与其他止痛药物联合使用。

推荐意见22：脊髓电刺激（spinal cord stimulation，SCS）可用于治疗难治性痛性DPN，需要考虑个人意愿、手术条件及经济能力等因素（推荐强度：弱，证据等级：高）；不推荐将SCS用于治疗有明确可解除病因的DFU或其他相关足病（推荐强度：强，证据等级：低）。

证据摘要：本条推荐意见的证据包括2篇RCT和2篇队列研究，报告了SCS用于难治性痛性DPN的效果。关键结局指标结果：10 kHz高频SCS可缓解持续疼痛、改善神经功能且随访24个月效果均良好，部分作用甚至能延续至治疗后4.1年［119-120］；SCS能改善下肢血流动力学参数、显著降低缺血性DFU截肢风险（治疗12个月时的疗效尤为突出），但该研究仅以截肢率为终点、未评估创面愈合情况且患者失访率较高［121］；SCS治疗DFU 2周内效果优于单用清创术，但其作用持续一般不超过6周［122］。

推荐说明：SCS是一种通过植入电极向脊髓特定节段输送微弱电流，调节神经信号传递的微创介入治疗技术，用10 kHz高频SCS治疗难治性痛性DPN是经RCT和真实世界研究验证的有效方案，且在1年内止痛效果明显，但存在价格高昂且有并发症发生可能的不足［47，123］。目前尚缺乏高质量RCT证据支持将SCS用于有明确可解除病因的DFU或其他相关足病的治疗，仍需从作用机制、个体化参数优化及卫生经济学角度进一步评估SCS，避免无适应证或超适应证应用。

推荐意见23：对于糖尿病CNO患者，非手术治疗的关键在于使用合适支具进行足部减压，以预防足溃疡的发生与进展（推荐强度：弱，证据等级：GPS）。

证据摘要：本条推荐意见未查到相关系统评价或原始研究证据。

推荐说明：糖尿病CNO是一种由严重周围神经病变引起的足部骨结构破坏性疾病，易发展为溃疡与截肢。使用不可拆卸式行走支具（non-removable cast walker，N-RCW）后的溃疡愈合率（80%~90%）较使用可拆卸式行走支具（removable cast walker，RCW，愈合率为60%~75%）高（P<0.05），且与患者的负重状态、活动量、对装置的依从性等相关［124-125］；使用全接触支具、RCW联合毡垫等方式与全接触石膏固定术（total contact casting，TCC）的溃疡愈合时间接近［126］；外固定器可明显缩短中足骨髓炎创面愈合时间（使用、未使用外固定器创面愈合时间分别为68、102 d，P<0.05）［127］；使用不同减压装置后的大截肢率无差异［128］；使用TCC后溃疡复发率为5%~13%，而使用RCW后溃疡复发率达20%［129］。CNO减压治疗的核心目标为稳定结构、控制骨质破坏和防止继发性溃疡形成［53］。具体措施包括在CNO活动期首选N-RCW，如TCC、全接触支具、速成TCC［53，129］，如果患者对N-RCW不耐受或设施有限，改用RCW联合毡垫；在稳定期可用定制矫形鞋、CNO步行限制支具或足踝矫形器。

4.1.4 抗感染治疗

推荐意见24：DFI患者抗菌药物治疗方案的制订，应基于感染严重程度、病原学检查以及个体全身状况等因素的综合评估结果（推荐强度：强，证据等级：高）。

证据摘要：本条推荐意见的证据包括2篇荟萃分析、1篇RCT、2篇队列研究，报告了DFI的抗菌药物使用。关键结局指标结果：金黄色葡萄球菌在DFI中最常见（5 670个标本中有5 073个标本检出该菌，其中18.0%为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌），其次是假单胞菌属、大肠埃希菌和肠球菌属［130］；DFI中革兰阴性菌（52.4%）感染率高于革兰阳性菌（43.4%），其中20%为多重耐药菌（金黄色葡萄球菌占30.4%）［131］。革兰阳性菌对利奈唑胺、万古霉素和替考拉宁敏感，>50%的革兰阴性菌对第三代头孢菌素耐药，革兰阴性菌对哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、美罗培南和亚胺培南的耐药率相对较低，广谱抗菌药物抗感染失败率约30%［131-132］。DFI清创术后，抗菌药物使用7 d和术后立即停用的临床抗感染失败率均达17%［133］；抗感染10 d非劣效于抗感染20 d，2种抗感染疗程间感染控制率（分别为77%、71%）、不良事件发生率（分别为40%、35.5%）和骨髓炎新发率（分别为23%、16%）均相近［134］。

推荐说明：DFI治疗应尽可能选择窄谱、短疗程、不良反应少、成本低和安全性高的抗菌药物；现有证据不支持任何一种特定抗菌药物方案，需要综合考虑病原微生物特征、感染程度、抗菌药物使用史、是否合并骨髓炎以及患者个体差异（如过敏史、免疫状态、肝肾功能、PAD、多药耐药菌感染风险等）［46，135］。轻度DFI可不用或短期用抗菌药物（抗革兰阳性菌为主）；中重度或深部DFI早期经验性给药（考虑覆盖耐甲氧西林金黄色葡萄球菌或假单胞菌属）、依据药物敏感试验结果优化方案（必要时联合抗厌氧菌和抗真菌治疗），先静脉给药、后尽早转为口服药物治疗。抗菌药物疗程应根据感染控制情况而定，通常抗感染治疗应在10 d以内，清创后有残存骨感染者至少行3周抗感染治疗，骨髓炎未清创者应行不少于6周的抗感染治疗。抗菌药物治疗失败的原因可能包括标本取样误差、微生物培养延迟或假阴性结果、药物过敏限制用药选择及多药耐药菌（如产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌、碳青霉烯类耐药菌）流行等［136］；因缺乏高质量证据支持并可能增加耐药风险，不推荐局部使用抗菌药物或含有抗菌药物的物质（如海绵、乳膏和骨水泥）［46，137］。IWGDF指南不建议将高压氧作为治疗DFI的唯一辅助手段。还有研究显示空气冷等离子体能明显降低细菌载量［138］、红外线等针对DFI的治疗方法的抗感染作用，但均有待于高质量证据进一步证实。

4.1.5 围手术期风险的管理

推荐意见25：评估糖尿病足患者的围手术期风险，并按照风险分层结果进行相应的管理（推荐强度：强，证据等级：GPS）。

证据摘要：本条推荐意见未查到相关的系统评价或原始研究证据。

推荐说明：与无糖尿病患者相比，糖尿病患者围手术期静脉血栓栓塞、血栓栓塞复发、出血和死亡风险都更高［139］，行足踝手术的糖尿病患者90 d内血栓栓塞发生率及病死率分别为0.87%和0.03%［140］；Caprini评分3分及以上属于静脉血栓栓塞中高风险，可单独使用药物或联合机械方法预防静脉血栓栓塞［9，141］。糖尿病足患者围手术期出血风险与阿司匹林和利伐沙班联合应用有关［142］，也与外周血管介入手术（大出血率约4.1%）有关［143］；围手术期需规范使用抗凝药物、预防出血［47］；口服抗凝药物治疗PAD出血风险Caprini评分3分及以上属于出血高风险，需要合理调整抗栓药物（下肢介入术前无须停用阿司匹林，氯吡格雷应停用7 d）和其他药物（如非甾体类药物和糖皮质激素）并优化介入操作（肥胖者可选逆行穿刺）［143］。医院获得性压力性溃疡风险与心血管疾病、呼吸系统疾病、糖尿病、贫血、手术时间长和ICU治疗5个主要因素有关［144］；局部纯化网膜脂质制剂、交替压力床垫和泡沫床垫，以及5层硅树脂骶骨泡沫均能有效预防医院获得性压力性溃疡（发生率能从50%降至2%）［145］；Braden量表评分12分及以下属于医院获得性压力性溃疡高风险，需要加强营养、体位变换及使用局部制剂、床垫泡沫敷料［9，140］。麻醉风险与糖尿病合并心血管疾病、DPN以及足踝手术有关［146］，优选周围神经阻滞麻醉，因为其低血压和输血事件发生率较其他麻醉方式低，止痛效果好［147］；美国麻醉医师协会分级系统Ⅲ级及以上属于麻醉意外高风险，需要避免硬膜外麻醉风险（出血、神经损伤、低血压和心脑血管意外风险）和全身麻醉风险（术中低血压、心血管事件及术后肺部并发症风险），首选超声引导下的周围神经阻滞麻醉［147-148］。

4.2 手术治疗

4.2.1 清创和骨重建手术

4.2.1.1 清创的方法

推荐意见26：应依据足溃疡特征和个人基础情况，同时考虑技术或设备因素，为DFU患者选择个体化的清创方案（推荐强度：强，证据等级：中等）。

证据摘要：本条推荐意见的证据包括7篇荟萃分析和系统评价、2篇RCT，报告了糖尿病足的清创术。关键结局指标结果：锐性清创能促进非缺血性创面愈合，每周1次和每2周1次清创的效果无差异［149］，但研究证据不充分［46］。加强清创手术培训能降低二次手术风险5倍（P=0.003）、降低住院时长［中位数由36 d降到21.5 d（P=0.02）］［150］。激光清创后虽然溃疡创面大小变化不明显，但疼痛评分和细菌负荷均降低，52.9%患者倾向于选择［151］；超声清创可明显促进糖尿病足创面愈合（P<0.001）［46，152］；蛆虫清创对DFU愈合无优势，但能降低截肢率（P=0.02）［153］；自溶性清创、酶制剂中木瓜蛋白酶组分和猕猴桃提取物等均有一定促进DFU愈合的作用，但普遍证据质量低、结果不稳定［72，154］。DFU清创频率和次数与感染控制、重复清创率、入院率、住院时间和住院费用相关［149，155］。

推荐说明：清创的目的是切开引流、去除坏死组织和异物，以促进组织生长。清创方法有多种，不同清创方法机制不同，各有优点和不足，其中机械性清创包括锐性清创、手术清创、湿-干法清创、超声清创、水动力清创和生物清创，通常作用迅速、特异性强，但常伴随疼痛、创面扩大或成本较高的不足；非机械性清创包括自溶性清创和酶学清创（胶原酶等），操作简便、选择性多，患者耐受性佳，但清创速度较慢，部分方法有感染或发生过敏反应的风险［149，153］。见表7。

4.2.1.2 软组织清创

推荐意见27：对于部分中度和所有重度感染的DFU，尤其是合并脓肿、湿性坏疽、气性坏疽或坏死性筋膜炎者，应紧急清创；若伴有严重缺血，应先切开引流并清除局部坏死组织（不扩大清创），等下肢血供改善后再行彻底清创（推荐强度：强，证据等级：中等）。

证据摘要：本条推荐意见的证据包括2篇系统综述和5篇回顾性队列研究，报告了DFI的清创方案。关键结局指标结果：相较于抗菌药物联合清创术，单纯抗菌药物治疗DFU患者的大截肢率高、住院时间延长［156］。及时清创的DFU患者大截肢率为0，而延迟清创［平均延迟（6.2±7.5）d］者大截肢率升至7.9%，且每延迟1天，Chopart截肢或踝上截肢风险升高1.6倍（P=0.015）［157］。相对于清创术，保守治的DFU患者的病死率高、创面愈合率低、抗菌药物使用时间长（中位数分别为17、55 d），且61.5%的保守治疗患者最终被迫截肢［158］。延迟转诊显著增加中重度感染DFU患者大截肢的风险［159］；早期血管重建联合广谱抗菌药物方案，对于缺血合并感染的DFU创面安全有效，不增加移植物或溃疡感染风险，更快改善组织灌注，缩短住院时间和减少成本，提高保肢率［160］。

推荐说明：糖尿病足的清创术需在患者镇静或麻醉条件下，由外科医师实施，适应证包括伴脓肿、湿性坏疽或气性坏疽或坏死性筋膜炎等中重度感染，慢性或难愈性溃疡（≥6周不愈合）伴纤维化或失活基底，以及骨髓炎合并骨质暴露；相对适应证包括血运尚可的感染合并缺血性溃疡（必要时需联合血运重建手术）［9］；禁忌证包括总体健康状况极不稳定（尤其是呼吸和循环状态不稳定、超高龄、多种合并症）、姑息治疗或接近生命末期（预期生存期<3个月）、未纠正的重度凝血功能障碍（国际标准化比值>3.0）；相对禁忌证包括严重下肢PAD（踝肱指数<0.4且未血运重建者）［161-162］。注意事项主要包括以下几个方面：（1）区分非威胁肢体的与威胁肢体的感染，早期清创可减少大截肢。（2）部分中度和所有重度感染，尤其是合并脓肿、湿性坏疽或气性坏疽或坏死性筋膜炎者，应急诊（24~48 h内）清创［19］。（3）在下肢严重肢体缺血时，清创的时机、方法和范围等需个体化分析，IWGDF/ESVS/SVS指南强调感染与缺血需同步处理［19］，缺血期避免盲目锐性清创（防止微血管血栓形成和创面加深），而血供恢复后需立即清创（防止清创延迟而导致感染加重）。（4）若怀疑为不稳定干痂（含坏死组织或脓液），应立即切开引流，任何抗菌药物使用都无法替代清创［159］。

4.2.1.3 骨性清创和重建

推荐意见28：当足部骨质破坏严重且保守治疗无效时，应根据局部破坏程度、血供与软组织条件及全身状况等来确定骨切除范围，并结合足部生物力学特点选择相应的重建方案（推荐强度：强，证据等级：GPS）。

证据摘要：本条推荐意见未查到相关的系统评价或原始研究证据。

推荐说明：在术前影像学检查的基础上，行合理清创手术能有效降低DFU患者大截肢风险。当足部骨质破坏严重且保守治疗无效时，应根据局部破坏程度、血供与软组织条件及全身状况等来确定骨切除范围。DFO治疗的核心目标是彻底清除病灶，包括行手术清创和抗菌药物治疗，清创+10 d抗菌药物治疗方案和单纯90 d抗菌药物治疗方案在DFO治疗效果和安全性方面均无差异［163］，清创后连续3周和6周使用抗菌药物在治疗效果方面也无区别［164］。清创后使用含抗菌药物的填充材料（如抗生素骨水泥）覆盖溃疡创面，创面治愈率可达66%［165］，但证据并不充分。在DFO彻底清除后，可通过结构性矫形重建，以稳定跖行足功能。不合并骨髓炎的DFU，在条件许可时，可直接进行骨矫形手术，例如CNO所致非感染性的足溃疡可行三关节融合术及软组织重建术［166］。本指南建议在综合评估手术适应证与成本-风险-收益比后，对于非感染DFU合并骨畸形（如拇外翻和CNO），可行手术稳定关节和矫正畸形；对于DFO导致的骨缺损，可先用骨替代材料填塞并采用合理疗程抗菌药物治疗，再择机行重建手术，以确保患者近期安全和远期功能获益最大化［167］。

推荐意见29：对于DFU患者前足骨质病变，根据病变位置和程度，可在清除病变组织后，行趾屈肌腱切断术和/或关节融合术等，必要时行多个跖骨头切除或截肢术（推荐强度：弱，证据等级：GPS）。

证据摘要：本条推荐意见未查到相关的系统评价或原始研究证据。

推荐说明：清创手术联合抗菌药物治疗前足DFO，可缩短抗菌药物疗程、促进创面愈合、降低溃疡复发率［168］。对于跖骨头下方溃疡，跖骨头切除术和跖骨截骨术均有良好疗效，且2种手术1年后的溃疡复发率相当［169］；但若跖骨切除范围不足（<25%）可能会增加手术6个月后的溃疡复发风险［170］。在局限性截骨手术时，术前要通过影像学检查精准评估骨受累范围，术中要彻底切除感染骨，避免清创不充分［171-173］。目前尚无统一的累及前足骨质病变手术的方案，综合现有文献与本指南专家意见，在清除病变组织后，可进行以下手术：（1）足趾畸形（槌状趾、锤状趾或爪形趾［7］）合并溃疡，行单纯趾长屈肌腱切断术等；若无效，则需结合部分或全趾骨切除，尽量保留足趾长度；IWGDF新近指南还建议，无溃疡的足趾DFO还可单用抗菌药物治疗而不予外科手术处理［19］。（2）第1跖趾关节破坏时可行第1跖趾关节切除成形术（又称Keller术，图2）或跖骨头“V”形骨切除术（又称Chevron术，图3），前者适用于严重病变，后者适用于拇外翻矫正。（3）第2~5跖趾关节破坏时，依据情况采取“髁”切除、单个跖骨头切除或跖骨头Weil截骨术（图4）等，必要时行关节融合术。（4）对于广泛软组织破坏或局部治疗失败的转移性DFU，手术切除部分趾骨或跖骨，尽可能保留残端长度，以减少负重面积丢失，在条件许可时，可采用多个跖骨头联合切除术（图5）或经跖骨截肢术（transmetatarsal amputation，TMA）。

推荐意见30：对于中足或后足骨与关节病变，可在彻底清创后，行骨与软组织联合重建术；若无法重建，可考虑不同平面的截肢术（推荐强度：弱，证据等级：GPS）。

证据摘要：本条推荐意见的证据未见相关的系统评价或原始研究证据。

推荐说明：中足DFO多由前足感染向近端迁延所致，大截肢率>20.9%（远高于前足的6.1%）［174］。经跗骨截肢适用于不适合行TMA或TMA术后溃疡未愈合的患者，超过70%经跗骨截肢的患者可达到功能性步行目标［175］。跟骨部分或全切除术后用生物复合材料填充的患者，足部溃疡愈合率达90%且并发症较少［176-177］。CNO致足底溃疡，可考虑环形中足外固定架术、后足关节融合术，必要时行内固定手术等治疗，以重建病变中足或后足骨与关节的生物力学结构［178-179］，CNO融合术成功率为84.2%、15.8%因骨髓炎仍需截肢［180］。目前尚无统一的累及中足或后足骨质病变手术的方案，综合现有文献与专家指南性意见，可进行以下治疗：（1）行手术清创，以彻底控制骨感染。（2）行外固定术，以进行足部减压［181］；必要时行中足关节融合术、三关节融合术（图6）、全距关节融合术或距骨周围关节融合术等，以纠正畸形并维持跖行足；个别病例甚至可考虑骨（髂骨多见）移植填补空腔，并用游离皮瓣覆盖创面的联合重建方法，但此类手术目前尚缺乏足够证据支持且风险大，需要在经验丰富的诊疗中心实施［182-184］。（3）若骨破坏严重无法重建，考虑经跗骨截肢、Lisfranc截肢（图7）和Chopart截肢（图8）或大截肢。

4.2.2 PAD的治疗

推荐意见31：若DFU在超过4周的标准治疗后仍未见愈合，应分析影响愈合的因素并考虑重新进行下肢血管评估，必要时直接行下肢血管造影和/或重建术（推荐强度：强，证据等级：GPS）。

证据摘要：本条推荐意见未见相关的荟萃分析或原始研究证据。

推荐说明：标准治疗4周后DFU面积减少≥50%是创面愈合的一个可靠指标［185］；相反，则预示着创面完全愈合的可能性较低［186］。在给予充分的抗感染、血糖管理、创面护理和减压治疗后，若DFU创面无显著改善（4周内创面面积减少<50%），甚至恶化，应咨询血管专科医师并再次评估血管状况，以探讨进行血运重建的可能性［46-47，186］。血运重建手术应以重建溃疡部位的直接供养动脉为目标，选择直接血运重建（direct revascularization，DR）；当目标血管重建困难时，选择间接血运重建（indirect revascularization，IR），力求开通与目标血管建立有代偿侧支循环的目标血管，恢复目标血管血运［47，187］。另外，积极评估局部微循环状况，筛查可能的免疫学和肿瘤等潜在影响DFU愈合的因素。

推荐意见32：对于合并PAD的DFU患者，下肢血运重建的目标是恢复至少1条从膝下至足部的动脉血流，最好为溃疡部位的直接供养动脉（推荐强度：强，证据等级：中等）。

证据摘要：本条推荐意见的证据包括6篇系统评价及荟萃分析，报告了在DFU治疗中，下肢血运重建的目标及作用［188-190］。关键结局指标结果：相较于IR，DR能促进创面愈合、提高保肢率［191］；行DR、IR和通过侧支循环的间接血运重建这3种手术的DFU患者的病死率无差异，行DR与IR的DFU患者的再手术率无差异［192］。

推荐说明：对于合并严重PAD的DFU创面（如按WIfI分级系统评为3级和4级的创面），尤其是累及中足或后足的创面，若有合适的目标血管区域可用，应考虑采用血管区域导向的血运重建术，即“Angiosome”原则［192］。合并PAD的DFU患者，血运重建手术应恢复至少1条足部动脉顺行血流，且在可行情况下，考虑通过血管造影定位为溃疡解剖区域供血的目标动脉［193］（图9）。在下肢血管手术前，应充分评估和权衡手术获益与风险，制订详细手术方案，并与患者及其家属充分沟通；同时，决策需个体化，应考虑血管解剖位置、技术可行性和其他合并症。

推荐意见33：根据DFU患者的整体情况、PAD体征（包括部位、程度和范围）以及技术可及性，为患者选择合适的血管重建方式（推荐强度：强，证据等级：高）。

证据摘要：本条推荐意见的证据包括1篇荟萃分析及4篇RCT，报告了下肢血管搭桥手术和经皮血管介入治疗（percutaneous vascular interventions，PVI）的效果。关键结局指标结果：相较于下肢血管搭桥手术组，PVI组DFU患者30 d病死率、主要不良心脑血管事件及手术部位感染风险低，但Ⅰ期和Ⅱ期血管通畅失败、全因死亡等风险较高；2种手术的保肢生存率相似，但下肢血管搭桥手术成本更高［194］。相较于下肢血管搭桥手术，PVI具有更高的保肢生存率及更低的病死率，应被优先选择用于腹股沟下动脉病变。单段可用大隐静脉者（队列1）和需旁路替代移植物（人工血管）者（队列2）的平行队列研究显示，随访2.7年，相较于队列2，队列1主要肢体不良事件发生率低（P<0.001）［195］。在严重肢体缺血患者接受股-腘动脉PVI（无论是否包括膝下动脉）中，单纯球囊扩张+金属裸支架置入组、药物球囊扩张+金属裸支架置入组、药物洗脱支架组患者的大截肢率分别为66%、60%和58%，药物洗脱支架或球囊并未在保肢生存率和严重不良事件方面显示出优势［196］。

推荐说明：鉴于下肢动脉闭塞症治疗的复杂性，严格掌握手术治疗适应证至关重要，通常Fontaine分期为Ⅱb期或Rutherford分级为Ⅲ级（即跛行距离<200 m）的间歇性跛行是手术的相对适应证，静息痛和肢端组织的缺血坏死等严重肢体缺血表现是绝对适应证［197］。PAD的手术方式选择如下：（1）PVI可降低围手术期主要不良心脑血管事件发生率及手术部位感染风险，但长期血管通畅率欠佳，是高龄、合并多种疾病的股腘动脉闭塞症患者首选。（2）行下肢血管搭桥手术患者的长期血管通畅率高、主要肢体不良事件或病死率显著低于行PVI的患者，但有切口感染或不愈合可能（膝下手术时更多发生，糖尿病及肾衰时预后更差），适合相对年轻、病变复杂者［198］。（3）股动脉分叉等特殊部位病变或腔内技术不完善时，可采用杂交手术方式（如内膜剥脱术+PVI）。（4）不同节段血管病变的处理方式不同，如髂总或髂外动脉病变开通后可考虑直接置入金属裸支架或覆膜支架（其他新技术的效果有待验证），而股腘动脉病变首选药物洗脱治疗（也可用球囊扩张+支架植入或搭桥手术），PVI用于膝下动脉病变的治疗具有优势（胫腓干远端动脉或胫前、胫后以及腓动脉远端仅单纯球囊扩张，不用药物洗脱球囊和支架）［47］。当以上手术无血流再灌注可能的情况下，考虑深静脉经导管动脉化［47］。

推荐意见34：对于曾接受下肢血管重建手术的糖尿病足患者，若手术失败或术后再次出现缺血征象，无论距离上次手术多长时间，均应立即重新进行血管评估和/或手术干预（推荐强度：强，证据等级：中等）。

证据摘要：本条推荐意见的证据包括2篇荟萃分析及1篇RCT，报告了下肢血管重建手术效果不佳或再缺血患者的进一步处理措施。关键结局指标结果：针对股腘动脉支架内再狭窄，首选介入治疗，药物涂层球囊在术后6、12个月降低靶病变血运重建风险、血管再狭窄发生率以及临床症状改善效果方面具有优势［199］；应用覆膜支架被视为股腘动脉支架内再狭窄的最佳方案［200］。针对膝下血管再狭窄，首选PVI，也可选择搭桥手术，两者在术后30 d内病死率、截肢率和再干预率等方面相近，但搭桥手术后心血管事件发生率和感染率更高［201-203］；PVI失败更换为搭桥手术的血管再通成功率可高达92%且后期血管通畅率及保肢率也高，而搭桥手术失败更换为PVI的血管再通成功率仅为66%［204］。

推荐说明：对于接受过下肢血运重建的糖尿病足患者，若出现手术失败或再次出现缺血征象，无论距离上次手术多长时间，现有证据均支持立即重新评估血管状况并调整治疗策略［205-206］。缺血复发的症状包括间歇性跛行加重、踝肱指数下降≥0.15、溃疡恶化或新发静息痛，若影响生活质量且药物无效（如慢性肢体重度缺血复发、新发溃疡或坏疽等），可考虑选择性手术干预。二次血运重建的策略包括PVI及自体或人工血管搭桥手术，其中药物涂层球囊和药物涂层支架用于血管再狭窄的效果比普通球囊更好（膝下动脉段除外），搭桥手术或杂交手术（近端支架+远端搭桥手术）比PVI具有优势（均需考虑围手术期心血管事件和手术区域感染风险）；对于广泛组织坏死合并感染或不具备血运重建条件的肢体，应进行截肢评估；对于无手术条件的患者，可仅调整抗栓和扩血管药物［101］。未来需要更多研究来证实的争议领域包括比较血管重建治疗效果不佳“立即再干预”与“密切监测后选择性干预”的结局差异、比较腔内或开放手术对血管长期通畅率和保肢率的影响，以及找出更多腔内新型器材的临床应用证据等。

4.2.3 创面修复手术

4.2.3.1 创基准备

糖尿病足创基准备，是针对不同原因和状态的糖尿病足创面进行评估并采取相应措施，营造一个无感染和血供良好的创基，从而刺激内源性创面愈合的进程，可为后期创面修复奠定基础。

推荐意见35：每1~4周评估DFU的大小和进展情况，按TIME（T：组织、I：感染/炎症、M：湿度平衡、E：边缘进展）原则或TIME-H（T：组织、I：感染/炎症、M：湿度平衡、E：边缘进展、H：宿主全身因素）原则准备创面（推荐强度：强，证据等级：GPS）。

证据摘要：本问题未查到相关的系统评价或原始研究证据。

推荐说明：慢性创面常因组织坏死、炎症失衡、渗出异常或上皮化受阻而难以愈合，增加治疗成本。创基准备的概念源于2000年，强调将患者整体状况视为最佳局部创面治疗的基础，TIME原则是Falanga［207］在2000年及Schultz等［208］在2003年提出，为慢性创面管理提供了系统化框架，随后得到了广泛认可和应用；若创面60 d未愈合，则应用TIME-H原则，评估并处理阻碍创面愈合的因素［209］。DFU呈动态变化趋势，如果治疗1周内面积缩小10%~15%或4周内缩小>50%，则溃疡再感染和截肢的可能性低，说明单位时间内溃疡面积缩小百分比对预后有早期预测价值［210-211］。每周清创比每2周清创更能促进创面愈合、降低感染风险和住院需求［149］。

推荐意见36：合理使用敷料和创面处理技术，保持DFU创面湿润、控制渗出，营造促进上皮生长的环境（推荐程度：强，证据等级：中等）。

证据摘要：本问题共纳入11篇RCT和4篇系统综述，报告了敷料、氧和负压等在DFU治疗中的作用。关键结局指标结果：（1）敷料方面。①自体白细胞或血小板或纤维蛋白贴剂，能显著提高创面愈合率（P=0.0235）、缩短中位愈合时间（P=0.0343）［212］。其中，关于自体富血小板血浆（platelet-rich plasma，PRP）的11篇综述及2篇RCT表明其注射或外用均对DFU有效，但均存在研究异质性高（PRP制备方式、给药方式、合并治疗、随访时长不同）、样本量有限及方法学质量偏低等不足［213-215］。②生长因子敷料，关于血小板衍生生长因子和表皮生长因子敷料各有7篇和4篇RCT，分别仅1篇RCT显示阳性结果；关于粒细胞集落刺激因子敷料的3篇RCT聚焦感染治疗，缺乏创面愈合相关内容；关于FGF敷料的2篇小型RCT显示其在创面愈合率或愈合时间上无显著优势，且唯一报告的阳性结果（溃疡面积缩小）存在方法学缺陷［18］。③蔗糖八硫酸盐敷料能提高创面愈合率（P=0.002）、减少平均愈合时间，具有成本-效益优势［216-217］。④脱水羊膜或绒毛膜移植物、冷冻保存的胎盘膜、脱水人脐带和粉末状脱水羊膜、脱水人羊膜等胎盘衍生产品，可提升创面愈合率［218］。⑤含银敷料，4篇RCT显示其具有短期抗感染和促进创面生长作用，但普遍存在方法学缺陷［219-222］。⑥胶原蛋白和海藻酸盐敷料，12篇RCT均存在中高度偏倚风险，阳性结果需谨慎解读［18］。⑦水凝胶，仅1篇RCT（31例患者）表明应用水凝胶16周后创面完全愈合率较高［223］；⑧含到手香提取物与积雪草总苷敷料（又称ON101乳膏），仅1篇RCT和1篇事后研究分析表明，相较于亲水性纤维敷料（创面愈合率为35.1%），其在DFU（尤其是伴高HbA1c、肥胖、长病程等高风险因素者）的总体愈合率（60.7%）方面具有优势（P<0.001），且安全性良好［224-225］。（2）技术方面。①局部氧疗和高压氧治疗，两者均可加速创面愈合，12个月后溃疡愈合率为52%（高于无氧疗对照组的29%），但部分研究结论存在矛盾，其中1项研究因基线不均衡被提前终止［222，226-231］。②NPWT对于术后DFU愈合具有优势，但对于非手术治疗的DFU疗效不明确［153］。③胫骨横向骨搬运手术，6篇队列研究和1篇自身前后对照研究显示其可促进DFU愈合、降低截肢风险（胫骨横向骨搬运手术联合下肢介入手术的保肢疗效优于单纯介入手术），但纳入研究均有设计缺陷（非RCT设计、样本量不足、随访时间短、对照组缺失等）与方法学局限性［232-234］。④抗生素骨水泥局部应用，2篇系统综述和2篇RCT显示其可提高感染性DFU治愈率、缩短愈合时间并降低截肢风险且安全性良好，但纳入的研究也存在明显方法学缺陷（如随机化、隐藏、盲法不足）［235-236］。

推荐说明：（1）适宜的、湿润的创面愈合环境能加速上皮迁移，现代敷料在创造适宜的创面愈合环境方面较传统敷料（如纱布）具有优越性［153］。①自体白细胞或血小板或纤维蛋白贴剂，适合作为标准治疗无效的DFU的辅助疗法，需具备定期进行静脉穿刺的资源和技术［237］。其中，自体PRP可用于较浅表（Wagner分级1或2级）且无感染和缺血的难治性创面。②生长因子敷料，疗效不一致且存在安全风险，也不推荐常规用于DFU治疗。③蔗糖八硫酸盐敷料，适用于标准治疗≥2周无效的非感染性神经缺血性DFU［153］。④胎盘衍生产品，虽被IWGDF指南推荐用于标准治疗失败者，但证据多来自单中心研究，长期安全性和成本效益尚不明确，需谨慎应用［153］。⑤含银敷料，基于现有证据，不推荐常规用于促进创面愈合；但对于感染创面，其含有的银离子联合乙二胺四乙酸可抑制细菌生物膜形成，并通过结合细胞壁及酶破坏细菌结构，可能是一种可行选择，未来还需高质量RCT进一步验证其疗效［238-239］。⑥胶原蛋白和藻酸盐类敷料，缺乏足够证据支持。⑦水凝胶，仅与生理盐水纱布对比有效，缺乏与其他先进敷料的比较数据［240］。⑧含到手香提取物与积雪草总苷敷料，被采纳的研究是开放标签设计且受试者较少，价格较高，弱推荐用于DFU治疗。（2）DFU的治疗技术。①局部氧疗，居家可用且成本低；高压氧治疗，可用于标准治疗失败的神经缺血或缺血性DFU，有严重并发症（如尿毒症、低血糖）或合并症（如心力衰竭、幽闭综合征）患者禁用，需注意该技术低偏倚风险证据有限且结论有矛盾。②NPWT，适用于彻底清创术后的非缺血性DFU，避免负压设置过高或覆盖不当引起局部组织压迫缺血；不能用于清创不彻底的创面、以避免感染加重［241-242］。③胫骨横向骨搬运手术，是一种通过微创截骨并横向移动胫骨皮质骨块以刺激微血管新生的保肢技术，尚缺乏将其用于DFU的高质量RCT；临床仅限将其谨慎用于截骨部位血运良好、下肢远端循环障碍（如严重动脉粥样硬化、钙化防御病或自身免疫性疾病）且不能进行血运重建手术或无效的患者，但需严格掌握适应证和禁忌证、避免无指征的扩大应用。④抗生素骨水泥，是一种将抗生素与骨水泥混合制成的局部缓释材料，仅作为骨髓炎标准治疗的辅助手段，并需排除过敏、肿瘤和特殊感染等禁忌证。

4.2.3.2 创面修复

推荐意见37：对于糖尿病足患者足部软组织修复方式的选择，应根据足部组织缺损情况，并结合患者的全身情况、对运动和功能的需求等因素进行综合考量（推荐强度：强，证据等级：高）。

证据摘要：本条推荐意见的证据包括4篇RCT、2篇系统性综述和荟萃分析，报告了糖尿病足患者足部软组织修复方法的选择。关键结局指标结果：皮肤移植或组织替代能促进足溃疡愈合（相对危险度为1.55，95%置信区间为1.30~1.85）、降低截肢和感染风险［243］；细胞、无细胞及类基质产品可显著提升足溃疡的愈合率［244］。局部固有肌瓣移植在糖尿病足踝重建中效果良好，但需更多高质量研究验证其长期效果［245］。软组织重建联合关节融合术治疗糖尿病患者中足CNO效果好［166］。游离皮瓣移植用于糖尿病患者下肢慢性溃疡治疗，皮瓣存活率达91.9%、保肢率为83.4%，是顽固性DFU治疗的有效选择，但需严格筛选患者并优化围术期管理［246-247］。

推荐说明：软组织修复技术由简单到复杂依次为：Ⅰ期缝合、Ⅱ期缝合、负压创面治疗、皮片移植、真皮基质移植、局部皮瓣移植、远处皮瓣移植、扩张皮瓣移植、局部筋膜皮瓣或肌筋膜皮瓣移植、岛状皮瓣或游离皮瓣移植（图10） ［7］。关于皮瓣移植，需要注意的是：（1）皮瓣设计，皮瓣底部的血供决定了皮瓣移植的成功与否，而非皮瓣长宽比［248］。研究显示，局部足底皮瓣可设计成包括神经和血管的皮瓣，而无须在筋膜下剥离［249］；皮瓣的切口线与松弛张力皮肤线平行（图11），可以使得皮肤的横向力最小，良好的皮瓣是可以在一个方向上移动，无侧向或旋转（若同时进行骨手术，可不考虑皮瓣的侧向或旋转问题）。（2）导致皮瓣移植失败的原因主要是感染，尤其是金黄色葡萄球菌、假单胞菌和β溶血性链球菌感染，另外血清肿（浆液肿）和血肿形成等并发症也很多。

在糖尿病足创面修复中，需综合评估创面基底部骨结构的稳定性和损伤情况，同时还需要判断创面基底部受感染的骨质是否得到彻底清除，进而判断是否需要或者适合进行软组织重建以及重建的方式［250］。临床常根据溃疡的位置、深度和血供等特点采取不同的软组织重建方式：（1）皮片移植，适用于覆盖创面床准备良好、相对表浅、非承重或低承重区域的DFU创面，禁止用于严重缺血未纠正、深部组织暴露的DFU创面。（2）皮瓣移植，适用于覆盖深部缺损或负重区的溃疡，但需严格评估患者耐受性；禁止用于严重缺血未纠正，全身情况差而无法耐受长时间麻醉的患者。皮片移植与皮瓣移植手术成功的关键在于控制感染、优化创基（血供良好、无坏死）与全身状态（包括足部生物力学问题得到纠正），尤其需纠正缺血与血糖。

4.2.3.3 创面减压治疗

推荐意见38：根据溃疡部位、材料获取及患者情况，为前足、中足足底溃疡选择合适的减压装置（推荐强度：弱，证据等级：中等）。

证据摘要：本条推荐意见的证据包括5篇RCT和6篇队列研究，报告了DFU患者减压装置的选择。关键结局指标结果：全接触石膏等不可拆卸的卸载装置（non-removable offloading device，NROD），可显著提高DFU愈合率、缩短愈合时间并降低复发风险，TCC组患者在愈合率（93.2%）、大截肢率（4.0%）以及依从性、成本效益和减少感染等方面均优于RCW组（创面愈合率为 83.5%，大截肢率为7.3%）。而膝高可拆卸的卸载装置（removable offloading device，ROD）和踝高ROD在DFU愈合方面无差别［251］。另1项研究结果显示，全接触石膏在促进DFU愈合方面具有优势［252］；相比于普通鞋具，RCW与全接触石膏均能降低全足压力，其中RCW降低中足峰值压力的效果更好，全接触石膏应用后溃疡愈合率更高［253-254］；毡制泡沫结合适配鞋具，适用于资源受限或TCC禁忌者，其疗效有限但优于普通鞋具或标准治疗鞋［253］。近期1项研究认为允许CNO患者在TCC期间负重，不会对愈合过程产生负面影响［129］。上述部分研究未明确报道分组随机方法且对照组干预措施不完全一致，存在一定偏倚风险，但总体结果一致性较高。 推荐说明：2023年IWGDF指南建议，为促进糖尿病神经性前足或中足溃疡愈合，首选NROD；若存在禁忌或不耐受，可选用膝高或踝高ROD；如无可用装置，则采用合脚鞋具结合毡制泡沫作为三线措施。若非手术减压无效，可考虑跟腱延长术（achilles tendon lengthening，ATL）、跖骨头切除术、关节置换或跖骨截骨术；对于弯曲趾畸形所致的足底或趾尖溃疡，推荐行趾屈肌腱切断术［237，251］。是否选用半鞋存在争议，2016年IWGDF指南推荐选用半鞋，但缺少更多循证医学证据支持；如果为避免无任何减压措施而负重行走考虑选用时，需谨慎选择人群和适应证，且做好一切防止跌倒措施，本指南不作特别推荐。对于后足溃疡减压措施，尚缺乏证据支持。

4.2.4 截肢手术

推荐意见39：对于重症糖尿病足患者，作保肢还是截肢选择时，需权衡治疗风险与收益，并充分与患者沟通、尊重患者意愿，以确保决策透明（推荐强度：弱，证据等级：GPS）。

证据摘要：本条推荐意见未见相关的荟萃分析或原始研究证据。

推荐说明：在临床实践中，部分重症患者虽然存在保肢可能，但又面临着反复手术（包括血管再通、清创和创面修复）最终还是要截肢的风险，制订合理的截肢、保肢决策至关重要。截肢可分为大截肢（如经股骨、胫骨、膝关节离断等）和小截肢（如足趾截肢、经跗骨截肢、TMA等），DFU患者行大截肢的适应证包括严重感染无法控制、不可逆的缺血导致组织坏死且血管重建无效、不可治愈的溃疡、恶性肿瘤累及肢体、创伤性损伤无法修复或重建，以及神经性关节病反复发作严重影响生活质量的情况；禁忌证包括可逆性疾病可以通过非手术方法有效控制，以及患者整体健康状况差使所有手术风险过高的情况［19］。17%的DFU患者最终会接受截肢［19］；足部病变程度、外周血管病和高血压均是截肢的高危因素（P<0.01）；截肢组患者较保肢组患者糖尿病病程长，HbA1c、白细胞计数、CRP高（P<0.05），而血红蛋白和血浆白蛋白水平低（P<0.01）［255］。有研究调查了41例膝下截肢患者，其中初期截肢者24例、匍行性截肢者17例，结果显示，匍行性截肢患者中有94.1%会选择多次挽救手术试图保肢，初期截肢患者中仅37.5%会选择挽救手术试图保肢（P=0.001）［256］，故截肢前应尽量邀请血管外科、骨科及康复医学科医师共同评估病情，尤其是对于相对年轻患者，以确保手术成功，并为术后康复及部分患者的假肢安装提前做好准备。DFU患者保肢治疗的适应证包括早期干预（如清创、减压、改善血液循环）、有效的血管重建、感染控制、CNO得到有效治疗；禁忌证包括不可逆的组织坏死、严重感染扩散威胁生命，以及全身健康状况差使复杂保肢手术风险过高［19，257］。现有证据支持临床获益与风险评估后的个体化决策，优先保肢，而以TMA为代表的经足骨截肢是保肢治疗的重要手段［258］。

推荐意见40：对于截肢术后DFU患者，应制订包含残肢护理、个体化假肢适配及渐进性训练的康复计划，并提供贯穿全程的心理支持（推荐强度：弱，证据等级：GPS）。

证据摘要：本条推荐意见未见相关的荟萃分析或原始研究证据。

推荐说明：相较于常规护理组，联合康复或心理护理组糖尿病足截肢术后的患者并发症发生率低、汉密尔顿焦虑量表评分低、糖尿病特异性生活质量量表评分高（P值均<0.05）［259-260］，但因证据质量等级较低，研究结论的临床真实性尚待证实。2020年的一篇关于下肢截肢的多学科指南指出，在假肢适配过程中，可以通过物理治疗师一对一的训练、利用虚拟现实或增强现实的模拟训练，提升步行速度，适应假肢支撑面，但证据质量等级较低［261］。对于首次安装假肢的患者，应根据患者的偏好和目标，制订以提高行走能力为目标的渐进性康复训练计划（包括确定训练目标、内容、强度和持续时间）。总之，糖尿病足截肢后的康复需融合精准假肢技术、阶段性训练及跨学科管理，核心目标是减少二次溃疡、提升生活品质。

5 糖尿病足的预防

5.1 足病的风险评估和分层

推荐意见41：在糖尿病患者初次诊断或初次就诊时，应该评估其足病的风险，并按照风险分层结果，至少每年1次进行足部神经、血管等状况的全面评估（推荐强度：强，证据等级：GPS）。

证据摘要：本条推荐意见未查到相关的系统评价或原始研究证据。

推荐说明：在糖尿病患者初次诊断或初次就诊时，应用IWGDF风险分层系统对其进行足病风险评估及分层管理（表8），能优化糖尿病患者的足部护理行为［262］，具有成本效益，也可有效识别高风险患者，使新发足溃疡概率降低28.6%，而糖尿病足中低风险患者新发足溃疡概率仅下降3.2%［263-264］。5篇横断面研究均强调应用IWGDF风险分层系统或筛查工具可有效识别高风险患者［265-269］。另外，糖尿病足筛查应该由训练有素的医疗专业人员进行［18］。目前相关研究多为观察性研究，基于RCT证据很少且证据质量等级低，糖尿病足的早期识别和预防收益仍需更多研究加以证实。

5.2 健康教育

推荐意见42：结构化健康教育能有效预防糖尿病足高危患者的足溃疡发生和发展（推荐强度：强，证据级别：中等）。

证据摘要：本条推荐意见的证据包括11篇RCT，报告了对糖尿病患者进行结构化健康教育的效果。关键结局指标结果：是否进行健康教育对足溃疡发生率（相对危险度=0.62，95%置信区间为0.37~1.03，P<0.05）、截肢率（相对危险度=0.51，95%置信区间为0.27~0.96，P<0.05）均有影响，但不会明显影响全因病死率和足畸形发生率；次要结局指标结果显示，健康教育能改善糖化血红蛋白水平和自我护理效能，尤其是足部护理知识和行为管理均得到明显提升［270-280］。

推荐说明：开展结构化健康教育能提高DFU高危患者的自我护理效能和知识水平，形成良好的足部护理行为，降低截肢的发生率，成本效益好且操作难度低。结构化教育的内容包括加强对有足溃疡风险（IWGDF风险分层系统分级为1~3级）的糖尿病患者的足部保护，避免赤脚行走、不穿薄底拖鞋或光脚穿鞋、每日洗脚并彻底擦干、使用润肤剂保湿、正确修剪趾甲；对于DFU中高风险（IWGDF风险分层系统2~3级）患者，建议每日监测双侧足的皮肤温度，若连续2 d温差超过2.2 °C，应减少活动并寻求专业指导［18］。

推荐意见43：对于存在足溃疡史、截肢史或足畸形等DFU高风险因素的糖尿病患者，建议使用减压治疗鞋具，以预防足溃疡的发生或复发；而对于无结构性足畸形或DPN的DFU低风险糖尿病患者，可选择普通鞋具（推荐强度：强，证据等级：中等）。

证据摘要：本条推荐意见的证据包括5篇回顾性队列研究和4篇系统评价，报告了DFU低风险人群和高风险人群鞋具的选择。关键结局指标结果：在糖尿病足低风险人群中，普通鞋具并未显著增加足溃疡风险，也无证据支持减压矫形治疗鞋较普通鞋更能预防溃疡发生［281］。在有足溃疡史、截肢史或足畸形等高风险因素的患者中，与普通鞋或标准治疗鞋相比，减压矫形治疗鞋能显著降低足溃疡发生率（相对危险度为0.49，95%置信区间为0.28~0.84）且无发表偏倚的证据。鞋具预防溃疡的有效性与干预时间呈负相关［282］，其他几项前瞻性队列研究也支持上述结论，总体研究设计质量中等，部分研究存在盲法等问题。

推荐说明：对有足溃疡史、截肢史或足畸形等DFU高风险人群，优先推荐使用减压治疗鞋具，如个性化定制的鞋垫和摇摆底鞋，不仅能使溃疡新发风险降低，复发的风险也能下降50%以上。对于无结构性足畸形或DPN的DFU低风险人群，可选择普通鞋具，但要选择包裹性好和缓冲适度的运动鞋，避免选择拖鞋、高跟鞋或其他不合脚鞋具，多项研究证实普通鞋具的安全性与可接受性均较高［237］。该策略在各级医疗机构均具可行性，且在中国DFU高治疗费用的背景下，具有重要的推广价值。

5.3 足溃疡前兆病变的处理

推荐意见44：所有糖尿病患者应积极治疗足底胼胝、鸡眼、嵌甲、脚气、水疱、皲裂等可能导致足溃疡的前期病变，以有效预防足溃疡的发生与复发（推荐强度：强，证据等级：GPS）。

证据摘要：本条推荐意见未查到相关的系统评价或原始研究证据。

推荐说明：诸多临床研究显示，40.6%的1型糖尿病患者和39.5%的2型糖尿病患者有足溃疡前期病变，其中胼胝、嵌甲和真菌感染的发生率在1型糖尿病患者中达16.8%、10.5%、15.8%，在2型糖尿病患者中达18.5%、21.9%、24.7%［283］；足跟皲裂和鸡眼也与足溃疡的发生有关［267］。胼胝切除能降低足底总压力和冲量、局部压力和冲量，且患者的疾病、生理、心理和社会维度评分均有改善，Wagner分级优于术前［284］。接受足病医师对生活方式和溃疡前期病变干预指导1年，能显著降低足溃疡的发生率（未接受干预、接受干预的发生率分别为20.7%、6.7%，P<0.001）且干预次数与溃疡发生次数呈负相关（Spearman相关系数为-0.496，P<0.001）；有DFU史的患者，对生活方式和溃疡前期病变干预后溃疡复发率也明显下降（未接受干预、接受干预复发率分别为89.7%、27.9%，P<0.001）［285］。另外，足趾畸形，如拇外翻、第2跖骨过长等，存在于近半数的糖尿病患者中，易导致足底异常压力区形成、胼胝生成，常无疼痛感，但足底额外承重（约18 600 kg/d）［286］。过小的趾间缝隙，加上不合适的鞋具，也会在非承重区形成鸡眼，并伴有疼痛感。胼胝和鸡眼在早期对局部皮肤均有一定的保护作用，但随着疾病进展，局部过度厚、硬的皮肤反而会成为异物，导致皮下出血、溃疡发生（在部分骨突出部位，甚至累及骨质）。手术刀削除胼胝和鸡眼已被广泛认可是有效预防足溃疡的措施；胼胝和鸡眼的修剪频率应依据鞋内足底动态压力变化调整，而非单纯根据胼胝厚度决定［287］。对于嵌甲、真菌感染或水疱患者，应及时就医进行部分趾甲拔除、使用局部抗真菌药物或进行水疱引流等处理，不建议自行使用含酸类药膏或药水。

5.4 外科干预

推荐意见45：对于DFU高风险患者，若溃疡前期病变经保守治疗愈合困难或无效，建议在全面医学评估的基础上，考虑合适的外科干预措施（推荐强度：强，证据等级：中等）。

证据摘要：本条推荐意见的证据包括1篇RCT和6篇系统评价，报告了手术干预在糖尿病足预防中的应用。关键结局指标结果：足趾屈肌腱切断术（图12），可使足底压力（平均差降低398 kPa，P<0.00001）和溃疡愈合后复发风险均大幅下降，且使趾尖胼胝、锤状趾或指甲增厚患足的压力值降低、溃疡发生减少［288］；足底筋膜松解（针对前足溃疡）和拇长屈肌腱转移（针对足跟溃疡），使24个月内溃疡复发率都为0［289］；ATL，使前足足底压力（平均差降低218 kPa，P=0.03）和DFU复发风险（17~48个月内复发率为0~20%）均降低，而愈合率升高（P=0.006）［251］；跖骨头切除术，使得足底压力（平均差降低511 kPa，P<0.00001）和术后1年时DFU复发率均降低［290-291］；截骨术联合关节融合术，使足底溃疡的复发率和截肢率显著降低；第1跖趾关节成形术患者术后6个月时的DFU复发率较低；此外第1跖趾关节切除成形术和趾间关节置换术联合治疗拇外翻，加权愈合率为94%、愈合时间为（3.1±0.4）周、溃疡复发率为6%、溃疡转移率为4.5%［292］，明显优于选择其中单一手术方案；足内侧柱融合术和多水平外固定术是保守治疗无效的无溃疡性CNO最常用的手术方式［293］。

推荐说明：DFU发病率高，复发率也高（4个月内复发率能达40%、3年内复发率更是高达60%）。2023年IWGDF指南对手术预防DFU的有效性和安全性做出明确声明，手术能预防糖尿病足高危患者的足溃疡发生，尤其适用于去解决因骨性突出所致的局部高压问题。足趾屈肌腱切断术（图12）适用于足趾畸形，手术安全有效，可松解非僵硬畸形足趾。跟腱延长术（图13）适用于踝关节背屈受限或TMA/经跗骨截肢术后愈合创面，有助于降低前足压力。背屈跖骨截骨术（图14）适用于预防慢性或复发性神经性前足溃疡。远端跖骨干骺端截骨术、远端跖骨骨干截骨术（图15）适用于各类型跖骨头下压力性溃疡的预防。改良第1跖趾关节切除成形术适用于拇趾底面溃疡的预防，拇外翻手术、Silver拇囊炎切除术（图16）适用于轻度拇外翻畸形，跖骨头“V”形骨切除术（图3）适用于中度拇外翻畸形，跖骨近端截骨＋拇趾Akin术适用于重度拇外翻畸形（图17），第5趾内翻畸形的手术方式类似拇外翻手术方式（图18）。CNO相关手术，包括骨突切除术、足内侧柱融合术（图19）、多平面重排术及中后足关节融合术（如三关节融合术）。DFU的新发与复发多与局部高压有关，手术减压已被多项研究证实能有效预防糖尿病足患者的溃疡发生，但高质量RCT仍较少，且临床需要仔细权衡手术的风险和获益比。

6 搭建多学科诊疗团队及构建分级诊疗体系

推荐意见46：成立多学科的保肢团队，及时向上级糖尿病足中心请求会诊和/或转诊，以降低DFU患者的截肢率和病死率（推荐强度：强，证据等级：中等）。

证据摘要：本条推荐意见的证据包括3篇系统评价和2篇观察性研究，报告了多学科治疗和及时转诊对糖尿病足患者预后的影响。关键结局指标结果：采用多学科治疗及会诊或转诊后，DFU患者的大截肢率下降到<5%、截肢风险降低24%［294］、死亡风险降低69%、全因病死率降低（比值比为0.31，95%置信区间为0.18~0.53）［295］，创面愈合时间显著缩短（逆方差为-46）［294］，平治疗均时间大幅缩短（P<0.001）、血流感染率降低（P=0.04）、血管介入率提高（P<0.01）、门诊随访率提高（P<0.001）［296-297］。

推荐说明：糖尿病患者一旦出现下列情况，应立即请外科医师会诊，并将患者转诊至有能力救治的科室或医院。（1）肢体皮肤颜色急剧变化（变红或变白）、皮肤温度急剧变化（变冷或变热）、疼痛加剧、不明原因进行性加重的肿胀、脓毒血症（甚至休克、意识丧失）、播散性蜂窝组织炎、坏死性筋膜炎、气性坏疽，出现以上这些情况需要在24 h内将患者转诊。（2）新发深大溃疡、原有浅表溃疡恶化并累及骨质或关节、慢性骨髓炎逐渐加重、部分反复发作的有严重足畸形的足溃疡等［56］。同时，建议有多学科合作团队的糖尿病足中心，建立明确的糖尿病足诊断和处置流程，并设立急诊转诊快速通道。

目前中国尚无统一的糖尿病足分级诊疗标准。以长三角地区（以长三角一体化示范区为核心）为例，采用“长三角五级协管模式”——构建由区域中心和省、市、县三级中心及基层单位（如社区服务中心）组成的五级专病防治组织体系：患者按SINBAD系统分级，医院按WIfI分级系统评定诊治能力，并通过信息化系统实现自动分级与分层管理，已被纳入《中国糖尿病足诊治临床路径（2023版）》［56，298］。

7 总结

总之，本指南基于PICO和GRADE系统，针对糖尿病足的预防与治疗提出46条推荐意见（推荐意见流程图见图20）。强调通过病史、体格检查和辅助检查进行综合评估，并依据感染程度、血管及神经状况制订个体化糖尿病足治疗方案，其治疗涵盖血糖、血压、血脂管理及抗感染、清创、血管重建、创面修复，同时推荐减压治疗、健康教育和外科干预以预防溃疡，并倡导多学科诊疗和分级诊疗，为临床实践提供系统指导。

《中国糖尿病足防治实践指南》编写组

指南指导委员会组长：翟振宇（长三角生态绿色一体化发展示范区执行委员会）、冯卫忠（解放军东部战区空军医院长三角一体化糖尿病足专病联盟办公室）

指南指导委员会组员：罗高兴［陆军军医大学（第三军医大学）第一附属医院全军烧伤研究所］、刘琰（上海交通大学医学院附属瑞金医院烧伤整形与创面修复科）、王爱萍（解放军东部战区空军医院内分泌科）、李剑虹（中国疾病预防控制中心慢性非传染性疾病预防控制中心）、梁光萍［陆军军医大学（第三军医大学）第一附属医院全军烧伤研究所］

方法学专家：王聪（四川大学华西医院循证护理中心）

指南秘书组（按姓氏拼音排序）：常雪（解放军东部战区空军医院内分泌科）、陈利鸿（四川大学华西医院内分泌代谢病科）、丁声龙（首都医科大学附属北京同仁医院足踝外科中心）、谷熠彬（空军特色医学中心内分泌科）、郝家琪（上海交通大学医学院附属瑞金医院烧伤整形与创面修复科）、胡艳云（上海市第一人民医院内分泌科）、李攀（海军军医大学第一附属医院心内科）、李一卉（解放军东部战区空军医院内分泌科）、罗莉（安徽医科大学第一附属医院内分泌代谢病科）、梅钰舒（中国疾病预防控制中心慢性非传染性疾病预防控制中心）、缪鹏（首都医科大学附属北京同仁医院血管外科）、王弘妍（重庆大学附属中心医院内分泌代谢病科）、徐俊（天津医科大学朱宪彝纪念医院糖尿病足病科）、徐溯（复旦大学附属华山医院抗生素研究所）、杨慧（解放军东部战区空军医院内分泌科）、杨蓊勃（南京市第一医院骨科）、姚懿伦（南京市第一医院骨科）、张杰（上海交通大学医学院附属瑞金医院烧伤整形与创面修复科）、张伟明（上海交通大学医学院附属瑞金医院康复医学科）、朱迪（空军特色医学中心内分泌科）

指南专家组（按姓氏拼音排序）：蔡蕴敏（复旦大学附属金山医院创面诊疗中心）、陈金安（解放军东部战区空军医院内分泌科）、陈轶坚（复旦大学附属华山医院抗生素研究所）、程飚（解放军南部战区总医院烧伤整形科）、邓武权［重庆大学附属中心医院（重庆市急救医疗中心）糖尿病足医学研究中心］、冯光（北京大学首钢医院修复重建外科）、谷涌泉（首都医科大学宣武医院血管外科）、桂莉（云南省第三人民医院内分泌科）、郭艳英（新疆维吾尔自治区人民医院内分泌科）、韩春茂（浙江大学医学院附属第二医院烧伤与创面修复科）、郝岱峰（北京大学首钢医院修复重建外科）、胡大海（空军军医大学第一附属医院烧伤与皮肤外科）、胡炯宇［陆军军医大学（第三军医大学）第一附属医院内分泌科］、胡玲（南昌大学第三附属医院内分泌科）、胡寅（江苏省人民医院整形烧伤科）、纪世召（海军军医大学第一附属医院烧创伤与创面修复科）、鞠上（北京中医药大学东直门医院周围血管科）、李海胜［陆军军医大学（第三军医大学）第一附属医院全军烧伤研究所］、李宏烨（浙江大学医学院附属邵逸夫医院骨科）、李剑虹（中国疾病预防控制中心慢性非传染性疾病预防控制中心）、李晓亮（郑州市第一人民医院烧伤科）、李亚（西安医学院第一附属医院内分泌科）、梁光萍［陆军军医大学（第三军医大学）第一附属医院全军烧伤研究所］、刘芳（上海市第一人民医院内分泌代谢病科）、刘军（吉林大学第二医院手外科）、刘琰（上海交通大学医学院附属瑞金医院烧伤整形与创面修复科）、罗高兴［陆军军医大学（第三军医大学）第一附属医院全军烧伤研究所］、冉兴无（四川大学华西医院内分泌代谢科）、沈余明（首都医科大学附属北京积水潭医院烧伤整形与创面修复科）、唐举玉（中南大学湘雅医院骨科-手显微外科）、王爱萍（解放军东部战区空军医院内分泌科）、王欣（宁波市第六医院手显微整复外科中心）、王中京（武汉市中心医院内分泌科）、魏静（解放军新疆军区总医院内分泌科）、魏在荣（遵义医科大学附属医院烧伤整形外科）、吴静（中南大学湘雅医院内分泌科）、谢挺（上海交通大学医学院附属第九人民医院急诊科）、许樟荣（解放军总医院第九医学中心内分泌科）、杨兵全（东南大学附属中大医院内分泌科）、杨彩哲（空军特色医学中心内分泌科）、喻爱喜（武汉大学中南医院创伤与显微骨科）、张必利（海军军医大学第一附属医院心血管内科）、张红艳（南昌大学第一附属医院烧伤整形与创面修复医学中心）、张龙（北京大学第三医院介入血管外科）、张淼（贵州医科大学附属医院内分泌代谢病科）、张明珠（首都医科大学附属北京同仁医院足踝外科）、章秋（安徽医科大学第一附属医院内分泌代谢病科）、赵占胜（河北医科大学第二医院内分泌科）、郑宏庭［陆军军医大学（第三军医大学）第二附属医院内分泌科］

指南执笔组：李一卉（解放军东部战区空军医院内分泌科）、张杰（上海交通大学医学院附属瑞金医院烧伤整形与创面修复科）

利益冲突声明

所有编写组成员均声明不存在利益冲突，无轻微或严重利益冲突的成员参与本指南制订工作，无商业组织向本指南编写组支付费用。本指南制订过程中需要的资金均来自本文著录的基金项目，用以承担制订过程中的科研费及项目组织实施等费用，且推荐意见未受资助影响

参考文献略