2025医疗质量安全十大目标改进实施方案-参考文本-第三部分

《2025年国家医疗质量安全改进目标》自查自纠整改报告-参考文本（9万字）-目标二：提高肿瘤治疗前临床TNM分期评估率改进实施方案

三、十项改进目标具体实施方案

目标二：提高肿瘤治疗前临床TNM分期评估率

现状基线：2024年整体评估率68%，非肿瘤专科仅45%

改进目标：2025年底整体达到90%以上，其中肿瘤专科达到95%以上，非肿瘤专科达到85%以上；TNM分期评估完成时间控制在患者入院后72小时内的比例达到90%以上。

具体措施：

1.组织架构建设

1.1 成立由医务部主任担任组长，肿瘤科主任、病案科主任、影像科主任担任副组长，各临床科室主任为成员的肿瘤规范化诊疗管理委员会。委员会的主要职责包括：制定医院肿瘤规范化诊疗相关制度和流程；监督各科室肿瘤TNM分期评估工作的落实情况；协调解决肿瘤诊疗过程中遇到的问题；定期组织开展肿瘤规范化诊疗培训和考核。委员会每季度召开一次工作会议，总结工作进展，分析存在的问题，制定改进措施；每年开展一次肿瘤规范化诊疗工作评估，评估结果纳入科室年度考核。

1.2 在肿瘤科设立肿瘤MDT（多学科协作）办公室，配备2名专职协调员，负责肿瘤MDT会诊的组织协调工作。协调员需具备丰富的临床经验和良好的沟通能力，主要职责包括：接收各科室提交的肿瘤MDT会诊申请；协调肿瘤科、影像科、病理科、外科、内科、放疗科等相关科室专家参加会诊；安排会诊时间和地点，准备会诊所需的患者资料（如病历、影像学资料、病理报告等）；记录会诊过程和结论，及时将会诊意见反馈给申请科室和患者；对会诊结果进行跟踪，确保治疗方案得到有效落实。

2.制度与流程规范

2.1 制定《肿瘤患者TNM分期评估实施细则》，明确TNM分期评估的适用范围（所有初诊肿瘤患者，包括门诊和住院患者）、评估内容（肿瘤大小、淋巴结转移情况、远处转移情况等）、评估方法（影像学检查、病理检查、实验室检查等）、评估责任科室和人员（首诊科室为评估责任科室，首诊医师为评估责任人）、评估完成时间（门诊患者在首次就诊后72小时内完成，住院患者在入院后72小时内完成）等。同时，明确急诊肿瘤患者（如肿瘤破裂出血、梗阻等）可先进行紧急治疗，待病情稳定后72小时内完成TNM分期评估。

2.2 建立肿瘤患者TNM分期评估强制流程，明确初诊肿瘤患者必须完成TNM分期评估后方可启动治疗（急诊除外）。在电子病历系统中设置强制提醒功能，当医师为初诊肿瘤患者开具治疗医嘱时，系统自动弹出提示，要求先完成TNM分期评估；若未完成评估，系统将限制治疗医嘱的开具，直至评估完成并录入系统。同时，加强对急诊肿瘤患者的管理，要求急诊科室在患者病情稳定后，及时联系相关科室完成TNM分期评估，并将评估结果纳入病历。

2.3 对电子病历系统中的病历书写模板进行优化，在肿瘤患者病历模板中嵌入TNM分期评估专项模块。专项模块设置必填项，包括肿瘤部位、大小、形态、边界、淋巴结肿大情况、远处转移情况、影像学检查结果、病理检查结果、TNM分期结论等，医师在书写病历时必须如实填写相关内容，否则无法完成病历提交。同时，病案科定期对肿瘤患者病历进行抽查，检查TNM分期评估专项模块的填写情况，对未按要求填写的病历，退回科室重新完善。

2.4 制定《肿瘤患者MDT会诊管理办法》，明确肿瘤患者MDT会诊的适用范围（初诊晚期肿瘤患者、复杂肿瘤患者、治疗效果不佳的肿瘤患者等）、会诊参与科室（根据肿瘤类型和病情，确定肿瘤科、外科、内科、放疗科、影像科、病理科、检验科等相关科室）、会诊流程（申请科室提交会诊申请，MDT办公室协调组织会诊，专家讨论形成会诊意见，申请科室落实会诊意见）等。特别强调非肿瘤科室收治的肿瘤患者，若符合MDT会诊适用范围，必须申请MDT会诊，且会诊前需完成TNM分期评估，会诊意见作为制定治疗方案的重要依据。

3.重点科室管理

3.1 针对普外科、胸外科、妇科等肿瘤高发科室，要求其设立肿瘤亚专业组，每个亚专业组配备2-3名具有丰富肿瘤诊疗经验的医师，负责本科室肿瘤患者的诊疗工作，包括TNM分期评估、治疗方案制定、MDT会诊组织等。肿瘤亚专业组医师需定期参加肿瘤规范化诊疗培训，不断提升专业水平；同时，与肿瘤科建立密切协作关系，在肿瘤患者诊疗过程中及时沟通交流，确保诊疗规范、合理。

3.2 制定肿瘤MDT会诊固定时间安排表，明确普外科、胸外科、妇科等重点科室每周固定1-2个时间段开展肿瘤MDT会诊，肿瘤科至少派1名专家参加每次会诊。会诊前，申请科室需将患者的病历资料、影像学资料、病理报告、TNM分期评估结果等提交给MDT办公室，由MDT办公室分发给参与会诊的专家；会诊过程中，专家们围绕患者的病情、TNM分期、治疗方案等进行充分讨论，形成统一的会诊意见；会诊后，申请科室需根据会诊意见制定详细的治疗计划，并将治疗进展及时反馈给MDT办公室。

3.3 强化病案科对肿瘤患者出院病历的专项检查力度，将TNM分期评估完成情况作为病历归档的重要审核标准。病案科在接收肿瘤患者出院病历后，首先检查病历中是否包含TNM分期评估相关资料（如评估报告、影像学检查结果、病理检查结果等），评估结论是否明确，评估完成时间是否符合要求；对未完成TNM分期评估、评估结论不明确或评估完成时间不符合要求的病历，不予归档，并出具整改通知书，要求科室在规定时间内完成整改；整改完成后，病案科再次审核，审核通过后方可归档。同时，病案科每月统计各科室肿瘤患者病历TNM分期评估完成率，上报医务部，作为科室考核的依据。

4.培训与教育

4.1 制定肿瘤TNM分期评估专项培训计划，每月开展1次专题培训，分病种（如肺癌、乳腺癌、结直肠癌、胃癌、宫颈癌等）讲解TNM分期标准、评估方法、相关影像学和病理检查解读等内容。培训邀请肿瘤科、影像科、病理科等相关科室的专家授课，采用理论讲解、案例分析、互动问答等方式，确保培训效果。培训对象覆盖全院所有临床科室的医师，特别是非肿瘤科室的医师；培训结束后进行考核，考核合格者授予肿瘤TNM分期评估资格，不合格者需重新参加培训考核。

4.2 组织肿瘤科、影像科、病理科等科室的专家，编制《常见肿瘤TNM分期评估手册》，手册内容包括常见肿瘤（如肺癌、乳腺癌、结直肠癌等）的TNM分期标准、评估流程、影像学检查选择与解读、病理检查要求与结果判断、常见问题解答等，并配以典型病例图片和影像学资料，方便医师查阅和学习。手册印刷后发放到临床各科室，同时上传至医院内部办公系统，供医师随时下载查看；每半年根据最新的TNM分期标准和临床实践经验，对手册内容进行更新完善。

4.3 将肿瘤规范化诊疗内容纳入住院医师规范化培训计划，在培训课程中设置肿瘤TNM分期评估、肿瘤MDT会诊、肿瘤治疗规范等相关课程，培训时长不少于20学时。培训采用理论授课、临床带教、模拟操作等方式，住院医师在培训期间需参与至少10例肿瘤患者的TNM分期评估工作，并完成相关病例分析报告；培训结束后进行考核，考核成绩纳入住院医师规范化培训总成绩，考核不合格者无法获得培训合格证书。

5.数据监测

5.1 由信息科负责开发肿瘤TNM分期评估监测系统，该系统与电子病历系统、医院信息系统（HIS）、实验室信息系统（LIS）、影像归档和通信系统（PACS）等实现数据对接，可自动抓取肿瘤患者的基本信息、就诊科室、就诊时间、TNM分期评估结果、评估完成时间、治疗方案等数据。系统具备数据统计分析功能，可按科室、按病种、按时间段统计TNM分期评估率、评估完成及时率等指标，并生成相关报表；同时，可对未完成TNM分期评估的患者进行跟踪，自动向责任科室和医师发送提醒信息。

5.2 医务部每月对各科室肿瘤TNM分期评估数据进行汇总分析，按季度分科室反馈评估率、评估完成及时率等指标。对评估率低于80%、评估完成及时率低于85%的科室，由医务部组织约谈，分析原因，制定整改措施，并明确整改期限；整改期限届满后，医务部对整改情况进行复查，对整改不力的科室，给予通报批评，并与科室绩效挂钩。同时，每季度在全院范围内通报各科室肿瘤TNM分期评估工作进展情况，表扬先进科室，督促后进科室。

5.3 将肿瘤TNM分期评估率、评估完成及时率纳入科室绩效考核体系，权重设定为8%；同时，将其作为科室评优评先的重要指标，评估率未达到目标值的科室，取消年度评优评先资格。对医师个人而言，将肿瘤TNM分期评估工作完成情况纳入医师定期考核和职称晋升考核内容，未按要求完成评估工作的医师，定期考核定为不合格，职称晋升暂缓。通过绩效考核和评优评先的引导，充分调动科室和医师开展肿瘤TNM分期评估工作的积极性和主动性。